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摘要：［目的］以循证护理为基础，建立老年乳腺癌病人延续护理项目。［方法］检索ＣＮＫＩ、ＷＡＮＦＡＮＧＤＡＴＡ和中国期刊全文数据库近５年文献，进行归纳整合出最佳的文献证据，并参考和结合临床实践经验、专家意见和病人需要设计研究方案；对８３例老年乳腺癌病人进行延续护理，运用奥马哈系统对其进行评估、干预及评分，同时采用生活质量量表和焦虑自评量表评估乳腺癌病人生活质量及焦虑情绪。［结果］老年乳腺癌病人的生活质量得到提升、焦虑情绪得到缓解。［结论］建立以循证为基础的老年乳腺癌病人的延续护理模式可提高乳腺癌病人生活质量、减轻焦虑情绪。
　　关键词：乳腺癌，老年；延续护理；循证实践

　　自20世纪70年代以来,乳腺癌的发病率一直位居女性肿瘤首位,且有逐年上升的趋势。在我国,乳腺癌发病率也是比较高的,占全身恶性肿瘤的8%~14%,且近年来呈逐年增加趋势,严重威胁我国妇女的身体健康。据研究表明,乳腺癌为治疗效果较好的恶性肿瘤之一,综合治疗后的存活率较高。我国由于医疗体制和家庭经济状况的限制,几乎所有接受化疗的乳腺癌病人治疗间歇期都会选择在家进行调整,而这期间病人及其家属对生活中出现的问题知晓率较低,对病人施行循证护理则能有效结合科研结论、临床经验及病人需求来保证老年乳腺癌病人居家康复生活达到较佳的效果。本次研究主要根据乳腺癌病人的循证护理制订相应的延续护理计划,实行社会化、人性化和个性化的护理,提高病人生存质量。我们于2012年8月—2013年6月对83例老年乳腺癌病人进行了考察与研究,现报告如下。检索CNKI、WANFANGDATA和中国期刊全文数据库近5年文献。检索涉及延续护理模式和老年乳腺癌病人的康复护理,包括个案管理、社区护理、家庭护理、出院前准备、家庭访视、电话随访、疾病自我管理、健康教育。走访社会康复服务部考察社区护理管理和跟随社区护士访视老年乳腺癌病人及见习家庭的康复训练。访问12名多学科专家而获得专业意见和建议。专家的工作年限(18.32±7.42)年。学士2人、硕士研究生8人、博士研究生2人。包括康复科专科护士、乳腺癌专科护士和康复医师各2人以及资深社会康复护士、医院高级护理管理人员、康复和老年乳腺癌专科医生。对7个社区及个案进行评估与访视,掌握了老年乳腺癌病人家庭的康复护理需要。
　　83例老年乳腺癌病人参与研究,所有病人均经术 后 病 理 学 检 查 确 诊 为 乳 腺 癌 。年 龄6 0岁~7 8岁 (6 3.4岁±10.2岁);病程1年~8年(5.14年±1.43年)。根据国际抗癌联盟(union for international cancer control,UICC)制定的肿瘤分期系统(TNM)分期,其中Ⅰ期18例,Ⅱ期45例,Ⅲ期20例。病理类型:浸润性导管癌31例,单纯癌38例,髓样癌14例。腋窝淋巴结阳性26例,腋窝淋巴结阴性57例;肿瘤最小0.4cm×0.7cm×0.7cm,最大为5.7cm×6.2cm×6.2cm,其中直径≤2cm者14例,2cm~5cm者66例,>5cm者3例。文化程度:文盲8例,小学32例,中学30例,中专8例,专科及以上5例。所有病人均为女性,且均为单侧发病。对出院病人发放根据乳腺癌病人生活质量量表(QLICP-BR)及焦虑自评量表(SAS)内容自制的调查问卷,协助病人填写并按照奥马哈系统对病人进行出院前评估,出院前评估有利于与之后的随访评估做对比,并且出院前评估可以针对老年病人已出现的问题进行指导。在出院前评估时,护士根据病人自身及家属的情况发放温馨联系名片。延续护理服务小组成员在24h内制订个体化的出院计划。
　　出院计划是保障病人从一个环境顺利转到另一个环境的过程,它是一个包括医生、护士、社会工作者和其他专业人员的多学科合作过程,其目的就是提高照护的连续性。延续护理是基于人文关怀理论和整体护理理论之上,为满足出院病人的需求而开展的延伸服务,它使医院的医疗护理服务不再局限在病人住院过程中,而是延伸到其出院后的继续治疗和康复中。随着社会的进步及大众对健康需求的不断提高,延续护理渐渐走进肿瘤病人身边,为其提供专业的、康复指导和心理护理。延续护理方法主要有电话随访、家庭探访、专家门诊、建立“粉红丝带”QQ群、乳腺肿瘤病人俱乐部。主要护理内容有心理干预和形体康复。通过电话随访、家庭探访、“粉红丝带”QQ群及俱乐部的形式对病人进行评估,倾听病人心声,然后为其提供专业的、舒适的心理干预。通过家庭探访、专家门诊、“粉红丝带”
　　QQ群及俱乐部的形式为病人提供有氧康复操及一些康复小技巧。护理干预对生活质量有着积极的影响,促进病人心理、躯体和社会功能的康复。有文献表明,心理因素在癌症发生、发展和转归过程中具有十分重要的意义。由于老年乳腺癌手术及化疗特点,老年乳腺癌病人手术后面临着女性第二性征的缺失,并且化疗疗程较长,病人存在不同程度的负性情绪,而这些负性情绪直接影响了病人的居家康复生活。对病人进行心理干预,使她们逐渐转变想法,做到积极向上,正确面对疾病,坚定病人与癌症做斗争的意志,保持情绪稳定,以乐观的态度积极地配合治疗和康复。心理干预能改善负性情绪,通过神经-内分泌-免疫系统的作用,从而增强机体的免疫力,提高病人的抗病能力及生存质量。躯体疲乏、情感疲乏、认识力疲乏与主观支持、支持利用度呈负相关。因此,对病人家属、朋友进行干预、为他们讲解疾病相关知识、预后、治疗进展,获得他们对病人疾病的正确认识,营造一种充满亲情的家庭环境,给病人温暖和信心。家人的支持是老年乳腺癌病人坚持治疗、坚持康复的巨大动力,因此要仔细分析每个病人的家庭情况,为其提供相应的家庭干预措施。病人的居住环境对康复效果有影响。病人的家庭收入状况、卫生情况、住所环境等对老年乳腺癌病人的影响也是较大的。针对不同病人的各种环境问题,结合临床知识、经验以及病人自己的想法为病人提供好的解决方案,使病人能在良好的生活环境中取得较好的康复效果。在进行康复护理时除针对每个病人不同情况做出一些个性化的康复措施外,还提倡每个人都要学习有氧康复操、腹式呼吸和渐进性肌肉放松。在为病人制定个性化的康复护理时应针对每个病人自身特点和价值观,结合临床研究成果及医护人员的临床经验和技巧,为老年乳腺癌病人提供一套有效的居家康复计划,如皮肤弹性差的病人为其提供皮肤护理并进行健康教育;有上肢水肿的病人则要了解水肿的原因及解决方案并制定相应的护理措施。生命质量测定的前提是制定适宜的测定工具,而欧洲癌症研究与治疗组织(EuropeanOrganization for Research and Treatment of Cancer,EORTC)开发的QLQ-BR53应用较为广泛。QLQ-BR53是由用于所有癌症病人生命质量测定的核心模块QLQ-C30(V3.0)和专门用于乳腺癌的特异模块QLQ-BR23构成。而经杨铮等基于中国文化背景研制的癌症病人生命质量测定量表体系之乳腺癌量表[QLICP-BR(V1.0)]具有较好的效度、信度及反应度,能作为我国乳腺癌病人生命质量的测评工具。
　　QLICP-BR的共性模板包括4个领域9个方面32个条目,特异模板包括3个方面7个条目。每个条目均设置为5个级别,在量表中有正性条目和负性条目之分,正性条目得分越高代表生命质量越好,负性条目得分越高代表生命质量越差。以实证为基础的护理(evi-dence based nursing,EBN)是近10年来在欧洲、澳洲、北美洲以及东南亚地区发展起来的一种提高护理实践科学性和有效性的方法。护理人员在护理活动过程中将最佳研究证据与护理经验、个人、家庭、社会的取向及价值观相结合,获取实证,作为临床护理决策的依据。因而,所提供的护理服务能够把理论、个人及社会特性、病人意愿及临床状况相互结合,使护理服务更具专业性和可信度,使病人能够得到优质服务。本研究的基本指导思想是以最新最佳证据为护理活动的依据,以研究指导护理实践,有学者指出,研究项目成功的关键在于为研究方案建立循证的基础。因此,在研究设计阶段制定以实证为基础的护理 模式是高质量和有效的老年乳腺癌病人自我延续护理的保证。
　　延续护理模式是一个由病房护士和社区护士密切配合,为老年乳腺癌病人提供出院前准备及出院后家庭访视的个案管理方案。即以美国奥马哈家访护士协会发展的奥马哈系统(Omaha System)为护理程序框架,以循证证据为老年乳腺癌病人自我管理内容制定依据;涉及一系列具有全面性、合作性、协调性和延续性的护理活动,以确保病人由医院返回家庭和社区时仍能获得持续性的健康照顾,并在临床、功能、成本和满意度方面获得护理成效。在项目设计过程中,研究者围绕老年乳腺癌病人出院后延续护理这一问题进行文献检索,延续护理的实践其基本的特征是以减少和避免病人反复住院为目的,由高级实践护士提供从医院延续到社区的护理。护理同仁希望为老年乳腺癌病人提供从医院到家庭和社区的延续护理服务。因此,在设计实施方案时不仅需要综合文献的最佳证据,还必须配合当地文化、现行的政策、实施场所的条件、现行的护理实践等实际需要。由于项目的干预方案应用了其他专业学科的知识和技能,需要在广泛征询多专业专家的意见后,结合护理专业的特点、护理人员的能力和病人的需求而做出抉择和决定。研究团队的组合包括护理专业的科研人员、临床和管理人员,更有利于全面地评价和衡量证据并做出恰当的判断。
　　且乳腺癌手术治疗造成女性躯体外形和第二性征的破坏,使乳腺癌病人的心理压力过大直接影响了其生活质量,表现出不同程度的焦虑。同时老年乳腺癌病人及其家属缺乏对乳腺癌专业知识和居家生活技巧的了解,导致其在化疗后居家休养期间不能较好地调整自己来适应生活。而延续护理则能在很大程度上帮助病人解决专业的疑问并提供心理支持和形体康复知识。系统化护理干预可消除或减轻癌因性疲乏,提高乳腺癌病人术后化疗阶段的生活质量。徐锦江等研究乳腺癌病人的延续护理表明:延续护理时间越长,病人对疾病的认知、行为和现状的情况越好,更能增加病人继续完成整个化疗疗程的信心,为疾病治愈奠定基础。

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