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　　作为病案的浓缩，病案首页能够为综合性评价医疗工作质量，对工作计划、发展规划进行制定提供可靠的参考依据。为了充分发挥病案首页的作用，要注重对病案首页涉及到的信息进行完整、准确的填写，注重提高病案首页的质量。不过，根据经验积累，发现病案首页质量有待进一步改善。本文通过查阅2015年某院首页缺陷病案数据，分析病案首页存在的问题，并对对应的对策进行归纳总结，详细情况见下。

　　1、资料与方法

　　1.1、一般资料

　　查阅某院2015年终末病案检查质量反馈汇总，从中调取首页存在缺陷病案数据。

　　1.2、方法

　　对2015年某院病案首页缺陷项目中基本信息、诊断信息、手术信息、其他信息四个方面进行描述性分析。

　　2、结 果

　　全年出院28626人次，其中存在首页缺陷的病案1563份，缺陷率为5.46%。1563份首页缺陷病案中共有2512项缺陷[1]。见表1。

表1 2015年某院病案首页缺陷项目统计

　　3、讨 论

　　3.1、缺陷分析

　　3.1.1、在基本信息上的缺陷

　　主要包括身份证号、新生儿出院、入院等信息漏项，联系方式等错误，不仅造成信息首页不完整，同时也影响了信息查询，给患者报销带来不必要的麻烦。

　　3.1.2、在诊断信息上的缺陷

　　（1）主要诊断选择不规范。特别是产科病案最为明显，应选择对妊娠、分娩和产褥期并发症为主要诊断。不过调查发现，部分医生填写时总是按照疾病的演变过程进行填写，而不按照主要诊断、其他诊断的顺序进行填写，未对到院进行治疗的疾病加以重视。

　　（2）主要诊断与病理诊断、出院记录中出院诊断不符。其中39例出现首页诊断与出院记录中出院诊断、病理诊断不符合的现象。如：出院诊断乳房良性肿瘤，病理为乳腺囊性增生，出院记录中出院诊断为乳腺增生。经职能部门调查，科室负责医生明知首页诊断书写错误，但为了进入临床路径，确保临床路径的入组率达标，科室得到奖励，私自修改诊断，篡改病历，造成了严重错误。

　　（3）病理诊断漏填或错填。已做病理检查，病案已出科，但病理检查未归，此时医生往往不填或者填写成“无”。

　　3.1.3、在手术信息上的缺陷

　　（1）在手术操作名称上的缺陷。没有完整地填写手术的名称，总是采用笼统的方式填写手术名称。第一行不是此次住院的主要手术及操作名称。还有的医生在病案首页上忘记填手术名称和操作名称。

　　（2）在手术级别与手术切口填写上的缺陷。填写手术切口时有的人未弄清楚I类切口的概念，应该填写成Ⅱ类手术切口的，填写成了I类手术切口，即使不存在手术切口，也填写上I类手术切口。有的还在病案首页上胡乱填写手术的级别，不填写手术级别的情况也时有发生。因不清楚手术的分级或者不同医生对同一手术级别不一致，导致手术级别填写错误发生。

　　3.1.4、其他信息

　　（1）损伤外部原因只笼统写为外伤、摔伤，未标明具体原因；药物中毒，没写明药物或化学制剂的名称，甚至不填或者填写“无”的错误填法。

　　（2）离院方式填写也出现错误，如患者5例病情好转，误填为非医嘱离院，此种情况就应该为具体问题具体分析，如果患者疾病需要治疗，但患者要求离院，这就应填写非医嘱离院，如果患者接受治疗，但在检查过程中发现禁忌症而未进行操作，此种情况应填写医嘱离院。

　　3.2、原因与分析

　　（1）入院登记录入人员责任心不强。对入院的患者进行信息询问的时候，登记人员没有对此加以高度的重视，不能以强烈的工作责任心、认真的工作态度完成登记录入工作，胡乱填写时有发生，使得病案首页缺失或者不正确，导致患者信息失真。

　　（2）部分医生未熟练掌握病历的规范书写，尤其是一些经验少、刚到医院工作的临床医生未能认真学习和掌握病历规范书写要求和新病案首页的填写要求，未对诊断的标准名称加以掌握。有的医生还缺乏扎实的基本功，未能牢固掌握相关医学基础理论知识，不善于综合归纳疾病等，这样都容易增加病案首页缺陷，影响病案首页的质量。

　　（3）部分人未能充分认识到规范书写病历，尤其是规范填写病案首页信息的重要性，未能对病案首页质量对于统计数据、检索医疗科研信息的重要性加以充分的认识，使其不能按照要求规范填写病案首页，导致不少错误和缺陷的发生，最终对病案首页的质量造成影响。

　　（4）三级医师未能承担起对病案进行监控的责任，不注重对病案进行审查和修改，导致三级医师负责制度的应用仅仅流于形式，只负责签字、不负责审阅的情况时有发生，导致病案首页有缺陷存在时也未能及时识别和纠正，影响病案首页的质量。

　　3.3、整改措施

　　（1）定期在医院全体医务人员中举办专题讲座，特别是对新毕业医师、实习医生、举办岗前培训。认真学习《病案首页填写说明》、《病案书写基本规范》，集中强化培训，将首页填写要求、病历书写规范等内容融入到“三基”训练中，针对一些重要项目：出院诊断、手术及操作、离院方式、出院情况等重点讲解，提高首页书写水平，提高每一位医师对病案首页重要性的认识，提高医务人员业务素质。

　　（2）病案统计科每日要向临床科室及时反馈当天病案首页填写上存在的缺陷，要求临床科室针对存在的缺陷当日返修，每月将不按要求修改或者经常出现错误的医师汇总上报至质控科，与医疗质量奖惩条例挂钩。对病案出现问题较多的个人，报送医务部，暂停处方权，进行面对面的交流、培训学习。

　　（3）经治医师要增强工作责任感，要以谨慎的态度对待病案首页的填写，主治医生要对病案填写的质量加以检查，科主任要注重对病案进行审查，将三级医师责任制度扎实落到实处。

　　（4）临床科室建立科内二级质控小组，设兼职质控员，对出科病案进行逐一审查。质控小组定期召开会议汇报科室内出现的多发的、共性的缺陷问题，提出整改措施，提高病案书写质量。

　　总之，病案首页质量还有待进一步提高，应在掌握缺陷原因的基础上采取相应的措施，以提高病案首页质量。

　　参考文献
　　[1] 董秀萍,史佳敏,周哲颖.病案首页应用中存在的问题及措施[J].中国病案,2014,15(2):20-21.
　　[2] 黄 爱.病案首页手术及操作填写存在的问题分析[J].中国冶金工业医学杂志,2014,31(4):484-485.
　　[3] 孙跃民,廖云芬,陈 敏.34家医院病案首页存在问题分析及改进措施[J].中国病案,2011,12(12):22-23.

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