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　　咳嗽是一种呼吸道常见症状,因气管、支气管黏膜或胸膜受炎症、异物、物理或化学刺激等因素引起。咳嗽是人体的一种保护性行为,它可以清除呼吸道异常分泌物及异物,以及各种致害因子,是呼吸系统的一种自我保护反应,然而剧烈或频繁的咳嗽则会严重影响患者的学习、工作、生活和社会活动,部分患者甚至可能出现心律失常、疝气、失眠、尿失禁等并发症。按照咳嗽的性质可分为干咳和湿咳,依据咳嗽的时间长短可以划分为急性咳嗽( <3周),亚急性咳嗽(3 ~8周)和慢性咳嗽( >8周)[1?3]。由于引起咳嗽的病因复杂繁多,因而临床上很容易出现误诊、误治,给患者带来很大困扰,既增加了卫生支出负担,又降低了生活质量[4]。

　　尤其是慢性咳嗽由于其病程较长,部分患者甚至终身都伴有咳嗽发生,因此这种类型的咳嗽对于人们的困扰也是最大的,专家学者对于慢性咳嗽的关注程度也是最高的。近年来许多国内外学者越来越关注咳嗽的病因探索和治疗,这使咳嗽的临床治疗越显规范,此外很多医院甚至已经开设了专一的咳嗽门诊[3]。对于咳嗽常见病因的研究也获得了巨大进展,现对急性及亚急性咳嗽的常见临床病因进行分析总结,着重介绍人们最为关注的引起慢性咳嗽的病因。

　　1、急性咳嗽常见病因临床分析

　　1.1、感染因素

　　感染因素是引起成人急性咳嗽最为常见的因素,成人一旦出现急性咳嗽应首先考虑此类致病因素,尤其是既往无慢性肺部疾病的成年患者。呼吸道感染是引起成人急性咳嗽的最为主要病因,既可以局限于上呼吸道,也可以波及气管和支气管,在临床上主要引起普通感冒和急性气管?支气管炎。

　　青壮年以及无既往疾病的老年人出一旦出现咳嗽症状时应首先考虑到呼吸道感染因素,肺部影像学检查也很有必要,老年患者推荐进行肺部CT检查[5?6]。流行病学资料显示成人平均每年发生普通感冒为2 ~6次,这也是引起成人急性咳嗽最为常见的原因。其病原体近2/3为病毒,其余则为细菌感染因素引起[7]。有40% ~ 50%的普通感冒最终会出现不同程度的咳嗽,症状一般小于3周[5]。

　　出现喉咙痛痒的患者,约50%有咳嗽[2]。从目前的国外文献报道来看,病毒感染因素引起的急性气管?支气管炎可以占到健康成年人的85% ~95%;少部分为不典型病原体如肺炎支原体和衣原体感染引起。该疾病引起的咳嗽可占老年人所有咳嗽的1/3左右[2,5,7]。

　　1.2、原有疾病的加重

　　一些慢性疾病如慢性支气管炎、哮喘、支气管扩张、心功能不全等出现急性加重或急性发作时也会诱发咳嗽症状,此类咳嗽病因较为明确,但也需评估原发疾病的严重程度,确定与急性咳嗽的关联性。对于此类疾病应该积极地治疗原发疾病,控制原发疾病的再次急性发作,必要时可依据病情给予镇咳药复方制剂止咳。

　　1.3、环境及职业暴露

　　外界生活环境(如冷空气,海拔高度、花粉、煤烟、城市雾霾等)[8]及职业因素(如粉尘、刺激性气味等)接触刺激也常会引起气管、支气管黏膜充血水肿,炎性细胞浸润,可伴有纤毛上皮细胞损伤、脱落及黏液腺体的增生肥大出现气管?支气管黏膜的急性损伤和炎症反应,早期以干咳或伴有少量白色黏痰为主,随后会出现痰液颜色改变及痰液量明显增多。近年来由于外界理化刺激引起的急性咳嗽有明显增多的趋势[2],应引起足够的重视。

　　1.4、某些严重疾病早期信号

　　急性咳嗽也有可能是一些严重疾病如急性心肌梗死、肺栓塞(尤其是老年患者),肺炎,气胸,气道异物吸入[5,7]等引起,多表现为刺激性咳嗽,急性咳嗽的诊断一定要注意区分是否伴有重症疾病出现,临床上就需要详细了解有以上疾病危险因素患者的病史,注重体格检查,进行相关的临床检验及检查,注意鉴别诊断,但是以上因素引起的急性咳嗽在临床上相对来说少见,不是引起急性咳嗽的主要病因,重点是要注意进行鉴别诊断。

　　2、亚急性咳嗽的常见临床病因

　　在日常临床工作中亚急性咳嗽并不少见,但是对此种类型咳嗽的重视程度却并没有相应的提高,从国外学者的研究结果分析中发现,咳嗽时长超过3周的患者中大约有1/3属于亚急性咳嗽。

　　引起患者亚急性咳嗽的原因多且复杂,目前国外科研分析指出[9]感染后咳嗽是造成亚急性咳嗽的首位因素,然而却缺乏足够的文献支持。当前国外研究显示,在亚急性咳嗽中48. 4%为感染后咳嗽,33. 2%为上气道咳嗽综合征,15. 8%为咳嗽变异性哮喘,没有发现胃食管反流性咳嗽[9]。

　　在我国,许多调查研究报道[2,5,10]也得到了类似的结论,即亚急性咳嗽首位致病原因是感染后咳嗽,所占比例为38. 0% ~66. 5%,其余则为上气道咳嗽综合征占4. 8% ~ 22. 2%,咳嗽变异性哮喘占3. 8% ~ 17. 3%,嗜酸粒细胞性支气管炎占4. 3% ~ 18. 6%,胃食管反流性咳嗽占4% ~9. 9%,变应性咳嗽占4. 6% ~5. 05%,可能是由于地区差异因素,以上引起咳嗽的病因差异性比较明显,此外迁延性感染性咳嗽多见于儿童及年老体弱者,青壮年则相对少见[2,5,9?10]。

　　2.1、感染后咳嗽

　　感染后咳嗽是一个排他性诊断,在临床上较为常见,是引起亚急性咳嗽的首位致病因素,占国内亚急性咳嗽病因的首位[6,11],它是指上呼吸道感染急性期临床症状消失后出现的以刺激性干咳(伴或不伴有少量白色黏痰)为主且长时间不愈的咳嗽症状。患者咳嗽症状持续时间一般持续3 ~8周,然部分患者咳嗽症状甚至可达3 ~6个月,但需进行胸部X线检查排除胸部异常影像[9,11]。

　　在上呼吸道感染患者中,有11% ~25%的患者会出现感染后咳嗽症状,如果出现在上呼吸道感染的流行季节,其发病率可高达25% ~50%[9]。从目前的主要研究成果来看呼吸道病毒是最为重要的参与者(如流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒等),此外肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌、卡他莫拉菌也是重要的参与者[6,9]。然而,目前的主要困扰是感染后咳嗽的特异性病原体仍未完全明确,需要继续努力。

　　2.2、慢性咳嗽病因的亚急性阶段

　　咳嗽变异性哮喘[12]、嗜酸粒细胞性支气管炎、上气道咳嗽综合征、胃食管反流性咳嗽、变应性咳嗽等为常见的慢性咳嗽病因,但是值得警惕的是它们引起的亚急性咳嗽症状也比较常见[2]。由它们引起的咳嗽症状多在3周左右就可以得到很好的控制,只有胃食管反流性咳嗽的治疗周期较长,但一般也可以在8周内得到控制。在临床实际工作中会发现亚急性咳嗽和慢性咳嗽之间联系比较密切,慢性咳嗽病因发作所引起的3 ~8周的咳嗽症状很常见。

　　2.3、迁延性感染性咳嗽

　　它与感染后咳嗽不同,其发生率相对较低,是指患者经历呼吸道感染后,咳嗽仍然迁延不愈,依旧存在感染表现,或者实验室检查依旧存在感染依据。引起迁延性感染性咳嗽的病原体主要是不典型病原体(肺炎支原体和衣原体最为常见),也可由细菌(常为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等)引起[13]。

　　3、慢性咳嗽的常见临床病因分析

　　慢性咳嗽以咳嗽为唯一症状或主要临床症状,咳嗽时间超过8周,并且行胸部X线检查未发现明显异常。目前慢性咳嗽的总体患病率约为9. 6%,欧洲和美国的发病率高于亚洲和非洲[14]。我国慢性咳嗽病因的多中心临床调查结果显示:咳嗽变异性哮喘位居国内慢性咳嗽的首位(32. 6%),多项慢性咳嗽的临床回顾性研究中进行病因统计分析同样得出了相似的结论,由此可见咳嗽变异性哮喘所诱发的慢性咳嗽占据重要地位。

　　上气道咳嗽综合征约占慢性咳嗽病因的18. 6%,嗜酸粒细胞性支气管炎占17. 3%,变异性咳嗽约为13. 2%,胃食管反流性咳嗽占4. 60%,以上因素引起的慢性咳嗽几乎占慢性咳嗽病因的85%以上,并且多数原因与感染无关系,这为慢性咳嗽的诊断及治疗提供了极大的指导意义。其余的致病原因如药物相关性咳嗽,支气管结核所引起的咳嗽,睡眠呼吸障碍等所引起的咳嗽发病率相对较低,但临床上也可以见到,相对少见,不作为首先要考虑的致病因鉴于学者们对慢性咳嗽病因的分析及临床回顾性分析研究,使临床医师有了更多的参考资料,对于缺乏相关实验室设备的医院或者不愿意接受相关性检验的患者可以考虑给予经验性治疗,方便且实用,有效率较高,易被患者接受,因此在慢性咳嗽的诊断和治疗中具有重要价值[20?21],但是存在一定的盲目性,对临床医师的经验要求较高。

　　3.1、咳嗽变异性哮喘

　　它是指以慢性咳嗽为主要或唯一的临床表现,患者一般无明显的喘息、气促症状,伴随有气道高反应状态的一种特殊类型的哮喘。就目前的临床病因回顾性分析来看,它是引起国人慢性咳嗽最为常见的病因,约占国内慢性咳嗽原因的1/3,是引起我国慢性咳嗽的第一位因素[22]。

　　临床上主要表现为刺激性的干咳,患者经常出现剧烈性的咳嗽,咳嗽通常集中在夜间或凌晨发作,寒冷空气刺激、发生感冒,或者粉尘及油烟刺激等很容易诱发或加重原有的咳嗽症状[23?25]。对于慢性咳嗽患者应首先鉴别哮喘诊断,临床工作中相应的肺功能检查及呼出气一氧化氮测定和痰液嗜酸粒细胞检验有助于哮喘的诊断,而过敏原的筛查意义相对比较局限。

　　3.2、上气道咳嗽综合征

　　上气道咳嗽综合征与多种上呼吸道疾病密切相关,如变应性鼻炎[22]、鼻窦炎、鼻息肉、其他类型鼻炎、慢性咽峡炎、扁桃体肿大、慢性扁桃体炎、黏液纤毛功能异常、解剖学异常等均可引起上气道咳嗽综合征,引起患者长期的咳嗽症状。

　　患者如果表现为发作性或持续性的白天咳嗽,夜间入睡后较少出现,出现鼻部和(或)喉部的临床症状和体征,辅助检查支持鼻部和(或)喉部疾病的诊断,对于病因治疗后咳嗽可以好转,此时应该考虑上气道咳嗽综合征的可能,它是引起慢性咳嗽的次要病因。在其病因中尤其以鼻炎及鼻窦炎最为常见[26?27]。

　　鼻窦炎患者常会伴有鼻塞及流浓涕等临床表现,也可能出现面部疼痛及肿胀感觉或嗅觉出现障碍。患者多有咽部的局部症状(鼻后滴漏感、频繁清嗓子、咽后黏液附着感等),部分患者可见到特异性咽部表现(咽后壁黏液附着、鼻腔分泌物等)。变异性鼻炎多表现为鼻塞、鼻痒、喷嚏、水样鼻涕及眼睛发痒等症状,上气道咳嗽综合征患者在临床工作中经常会遇到,它所致的慢性咳嗽相对难以控制,治疗困难,治疗周期相对较长。

　　3.3、嗜酸粒细胞性支气管炎

　　嗜酸粒细胞性支气管炎占慢性咳嗽病因的13% ~22%[25],以气道嗜酸粒细胞浸润为特征,痰嗜酸粒细胞增高,然而气道炎症范围相对局限,气管平滑肌内的肥大细胞浸润程度比哮喘患者低,此外相对于咳嗽变异性哮喘患者,其炎症进展程度,氧化应激水平均不同程度低于咳嗽变异性哮喘患者。此类病因所致的慢性咳嗽在临床中并不少见。并且大约有1/3的患者合并有变应性鼻炎,通常表现为以慢性刺激性咳嗽为唯一的临床症状,咳嗽经常发生在白天,可伴有少许白色黏液痰,或仅表现为干咳;其中一小部分可以表现为夜间咳嗽,并且对油烟、粉尘、寒冷空气或异味刺激等比较敏感。

　　患者一般不出现气短喘息等呼吸困难表现;无气道高反应变化,肺部通气功能及呼气峰流速变异率无异常表现,嗜酸粒细胞性支气管炎的临床表现缺乏特异性,体格检查无异常表现[7,25],文献报道职业接触因素也有引发该病的可能[7,25],因此该病的诊断应考虑到职业因素,需要结合病史,痰液嗜酸粒细胞计数检验,气道反应性测定及激素治疗等进行综合测定。

　　3.4、胃食管反流性咳嗽

　　胃食管反流性咳嗽是由于胃酸或其他的胃内容物因各种原因由胃内反流进入食管而引起的以咳嗽为突出表现的一类临床综合征,它是胃食管反流病的一种特殊表现类型,同样也是导致慢性咳嗽的常见病因之一[25],临床上除咳嗽症状外大约有50%的胃食管反流性咳嗽患者伴有反酸嗳气及胸骨后烧灼感,但是也有很多患者只是以咳嗽为唯一表现。食管酸碱度检测联合腔内阻抗可以识别所有的胃食管反流(包括非酸反流患者)。

　　对于没有条件进行上述检查的患者可以根据典型的临床症状,在排除其他因素引起的慢性咳嗽后考虑给予经验性诊断治疗。对于此类慢性咳嗽患者调整生活方式(如不睡前进食,过量饮食,尽量避免酸性、辛辣油腻食物,少饮用咖啡,不剧烈运动),抑酸及促胃肠动力药物是有效的。超重患者应该注意控制体质量。如果普通干预下咳嗽症状缓解不佳应首先考虑药物的使用剂量或疗程是否足够,或排查是否存在复合病因情况。此外少数重症食管反流患者抗反流手术治疗或内镜下介入治疗可能会有一定效果。

　　3.5、变应性咳嗽

　　临床上有一些慢性咳嗽患者对于糖皮质激素或抗组胺类药物效果较好,患者无气道高反应现象,痰液检验嗜酸粒细胞正常,具有特应性,此类咳嗽定义为变应性咳嗽。从目前国内的文献报道看,变应性咳嗽在临床工作中相对比较常见,也是引起患者慢性咳嗽的常见因素。在临床工作中如果发现慢性咳嗽患者的支气管激发试验阴性,痰液检验嗜酸粒细胞不高,考虑该病的可能性。

　　3.6、慢性支气管炎和支气管扩张

　　慢性支气管炎是指气管、支气管黏膜以及周围组织的慢性非特异性炎症。临床上常表现为咳嗽、咳痰症状,并且每年发病持续时间大于3个月或更长的时间,连续发生2年或2年以上,此时应该考虑慢性支气管炎的可能,但是慢性支气管炎的诊断为排他性诊断,这就需要临床上完善如肺部影像学及肺功能等相关检查检验,排除引起咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病,目前该病在普通人群中的发病率尚不清楚,通过对症状的评估许多学者认为其发病率为3% ~ 7%。

　　支气管扩张是指支气管壁的肌肉及弹性组织由于长期的慢性化脓性炎症破坏及纤维化,使支气管变形和永久扩张。患者常出现慢性咳嗽、咳出大量脓性痰和反复咯血等典型表现;同样它也是引起慢性咳嗽的常见病因之一,可以通过高分辨CT诊断,目前缺乏具体流行病学资料,英国和美国研究资料提示该病发病率呈上升趋势,随着年龄增加,发病率通常是增高的,在70岁时达到高峰,且女性发病率高于男性[25]。

　　3.7、其他慢性咳嗽病因

　　血管紧张素转换酶抑制剂类降压药物的常见不良反应为咳嗽,发生率为5% ~25%,占慢性咳嗽病因的1. 7% ~12%。停用药物后1 ~ 4周患者咳嗽症状消失或减轻,可以确诊。其他药物如麦考酚酸吗乙酯、呋喃妥因、来氟米特、辛伐他丁等也有个案报道,比较少见。邻近肺门的肺癌早期常可以引起咳嗽症状,发生率为25% ~86%,应该注意患者个人病史的询问和咳嗽性质的甄别,注意有无咯血症状及消瘦体征,肺部影像学检查不可或缺。气管支气管结核在国内并不罕见,可孤立出现或合并肺结核,患者可见结核中毒症状出现,但仍有部分患者仅表现为单一性的咳嗽。心理性咳嗽多见于儿童,常因严重心理问题引起,又称为习惯性咳嗽,在成人中少见,报道案例并不多。慢性阻塞性肺疾病、睡眠呼吸暂停低通气综合征、间质性肺疾病、纵隔疾病等均可引起患者长期慢性咳嗽,临床上也可见到,但是发病率相对于上述疾病较为少见。其他如特发性咳嗽及免疫缺陷因素引起的咳嗽,临床相对罕见。有一部分慢性咳嗽患者在进行了全面检查治疗后,病因仍无法明确,患者表现为咳嗽敏感性增高,既往称为不明原因慢性咳嗽,是慢性咳嗽治疗的难点。

　　治疗上以降低咳嗽敏感性为目的,包括药物(神经调节因子类药物)应用和非药物治疗方法(咳嗽抑制性治疗具有一定效果)。

　　4、小结

　　咳嗽的发生率在世界各地相差不大,是呼吸科医师遇到的最为常见的临床症状,然而,想要在复杂繁多的病因中明确病因却并不容易,特别是慢性咳嗽的病因诊断。对于胸部检查无明显影像学异常的慢性咳嗽,因诊断困难,常反复进行各种检查,或者长期服用各种止咳药物,甚至抗生素治疗,然而效果并不理想,甚至引起诸多并发症。近年来国内外对于咳嗽的病因分布,发病机制,诊疗均取得了许多新的进展。当慢性咳嗽病因治疗咳嗽不能完全缓解时,要考虑复合病因的可能。咳嗽病因的辅助检查方法多样,近年来诱导痰细胞学检查已经得到众多临床医的认可,但有待普及。鉴于目前咳嗽病因研究的巨大进步,患者及医院的实际条件,经验性治疗也是值得肯定的方法。国内对咳嗽的系统性研究已经有十余年之久,专业的咳嗽实验室也已经建立,相信随着研究的进一步深入,尤其是发病机制的进一步探索,新的检测方法及治疗策略将被发现,甚至促进新型药物的研发问世。

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