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摘要：总结１１例药物性肝损害所致肝小静脉闭塞症患者的护理经验。经对症治疗和精心护理，７例症状减轻、辅助检查指标好转出院，３例自动出院，１例因肝肾综合症死亡。提出应提高对该病的认识，认真分析病情，详细询问患者的病史及服药史，积极去除病因，同时根据不同分期给予有效的对症护理和专科护理，以减少并发症的发生，促进患者早日康复。
关键词：肝小静脉闭塞症；土三七；肝性脑病；肝肾综合征；护理
１临床资料１．１一般资料１１例中男９例、女２例，年龄４１～６７岁，平均５２．１岁。以“腹水原因待查”或“肝硬化失代偿期”等原因收入我科。病史和服药史：５例在发病前７～４５ｄ因外伤后连续煎服中药土三七，每天５～１０ｇ，服药时间５～５０ｄ；３例发病前３个月至半年有饮服“土三七”浸泡的药酒史；３例发病前因患急性淋巴细胞性白血病使用硫唑嘌呤和／或环磷酰胺化疗药物１５～３０ｄ。临床表现：
１１例均有腹胀、肝肿大、腹水，肝区疼痛５例，黄疸７例，肝性脑病２例，肝肾综合征３例。结合患者病史、临床表现及实验室检查结果，ＣＴ特征性“地图状”表现、肝脏造影显示为肝静脉及分支阻塞以及肝穿刺活检的病理学结果诊断为ＨＶＯＤ，同时排除病毒性、自身免疫性、代谢性肝脏疾病。临床分期：
１１例中急性期２例，亚急性期６例，慢性期３例。
１．２治疗与转归６例急性和亚急性ＨＶＯＤ给予小剂量肝素皮下注射，并辅以护肝、支持、抗感染、改善微循环等治疗后好转出院，２例亚急性ＨＶＯＤ患者由于肝衰竭治疗效果不佳自动出院。
３例慢性期患者主要针对门脉高压进行利尿、改善微循环及对症支持等治疗，１例腹水减少出院，１例由于肝肾综合征死亡，１例疗效不佳自动出院。
２护理２．１急性期护理２．１．１病情观察本组２例，患者起病急骤，肝区疼痛、压痛、腹胀、肝脏迅速肿大、腹水，并伴有食欲减退、恶心、呕吐等，同时出现肝功能异常。对该期患者重点注意观察其消化道症状，如恶心、呕吐的次数，呕吐物的性质、量、颜色，采取保肝、支持对症处理后患者的食欲有无好转；肝脏、脾脏触诊大小、质地、有无触痛；密切观察下肢水肿、尿量、体质量、腹围和黄染的情况；有无牙龈及皮下出血点，肝功能、凝血功能、血常规的动态变化，以及早发现病情变化，了解治疗效果及疾病预后。
２例经早期及时给予小剂量肝素，以及护肝、支持、对症治疗后均症状缓解。
２．１．２饮食护理患者出现恶心、呕吐症状时应禁食禁饮，营养摄入不足可从静脉补充，以保障机体需要。待消化道反应缓解，恶心、呕吐症状停止后方可进食清淡、易消化的流质饮食，以后逐渐过渡到半流质和软食。根据患者的口味给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。豆类和乳类食物含有丰富优质蛋白质，适合患者食用，但易引起腹胀，故腹胀的患者应少食。
同时忌食生冷、煎炸、坚硬、刺激性食物，并少量多餐，以免诱发消化道出血。
２．２亚急性期护理２．２．１病情观察本组６例，此期患者反复出现腹水，注意观察患者腹壁紧张度、有无腹壁静脉曲张、腹水和双下肢水肿的消长，每日晨起空腹时测体质量、腹围，准确记录２４ｈ出入量，以判断病情进展和治疗效果。由于患者常伴有食管胃底静脉曲张，同时肝功能受损导致凝血酶原降低，凝血因子减少伴脾亢易发生出血，观察血压、脉搏的变化，呕吐物和排泄物的量、颜色和性状，以判断有无消化道出血情况。
２．２．２饮食护理患者每日食盐摄入量不超０．５ｇ，水分摄入控制在１ ０００ｍＬ／ｄ左右，有显着低钠血症者，食盐摄入可适量增加，但饮水量应控制在５００ｍＬ／ｄ以内。补充适 量的蛋白质，按照１～１．５ｇ／（ｋｇ·ｄ）的标准补充，可予蛋白质含量较高的瘦肉、鱼、乳、蛋及豆制品类，但蛋白质的补充不宜过量，以免增加肝脏负担或诱发肝性脑病。
２．３慢性期护理２．３．１病情观察本期重症患者常因为并发感染、肝性脑病、肝肾综合症、消化道出血而病死率较高。重症患者在肝昏迷前期，首先出现神经精神症状，为波动性 意 识 障 碍 和 行 为 的 反 常 期，其 时 间 长 短 不一，故临床上要加强对患者意识、性格和行为异常改变的观察。加强与患者沟通，经常巡视，以及时发现其思维、逻辑、性格以及行为上的异常，同时监测血压、脉搏、呼吸和血氨、血生化指标变化。对于感染、肝肾综合征的预防和监护，除准确记录２４ｈ出入量，每日称体质量、测腹围、观察尿量变化外，还应监测各项指标如血常规、肾功能和血电解质的结果。同时注意观察患者脉搏、血压、面色、神志变化，如有上腹部不适，脉搏加快，情绪不安等出血先兆，应立即报告医生，配血备用。
２．３．２饮食护理当肝昏迷的患者处于半昏迷时吞咽动作存在，给予流质饮食，如米汤、豆浆、酸性果汁。在清醒期给予半流质饮食，如稀饭、藕粉、面条等以维持热量，并保护胃黏膜，防止发生应激性出血。如因昏迷不能进食，所需营养应完全经由静脉补充。一旦出现肝昏迷的先兆情况，蛋白质的摄入量应＜３０ｇ／ｄ，出现昏迷应严格禁止蛋白质的摄入，以免加重有毒物质的吸收。出现肾功能衰竭时除限制盐的摄入，给予无盐和低盐饮食外，还需限制水的摄入，饮水量为前２４ｈ尿量加５００ｍＬ，同时为减轻肾脏负担，只能给予少量优质蛋白，２０ｇ／ｄ。为避免增加钾盐的摄入，含钾高的食物应禁食，如柑桔、香蕉、红枣等。
２．３．３肝性脑病的护理本组２例出现肝性脑病，１例缓解，１例效果不佳自动出院。躁动不安时应避免用力按压患者，因此时患者未完全丧失意识，用力按压会引起反抗性躁动使昏迷程度加深。注意诱导安慰患者，鼓励其战胜疾病，配合治疗。同时加强安全防护，去除病房内一切不安全因素，加用床栏防止坠床。此时不可随意使用镇静剂，以免加重病情。
２．３．４肝肾综合征的护理本组１例出现肝肾综合征。避免对患者使用和慎用肾毒性药物，对症施护，保护肾功能，勿大量放腹水，积极防治消化道出血、感染、低血压休克和电解质紊乱。该患者因经济条件限制放弃治疗。
２．４疼痛的护理肝区疼痛为ＨＶＯＤ急性期的典型症状，观察患者疼痛的性质、部位、持续时间及能够忍受的范围，有无伴随症状等。保持环境安静舒适，疼痛时采取分散注意力的方法，如看电视、听音乐、看小说等，保持患者情绪稳定，防止焦虑情绪加重疼痛感。嘱患者疼痛时尽量深呼吸，取侧卧位及半卧位，以胸式呼吸为主，减轻腹壁紧张。亦可采取局部按摩，但切忌用力过猛。保持大便通畅，以减轻腹胀感。本组５例疼痛为持续性胀痛，采取护肝治疗和对症护理后缓解。
２．５腹腔穿刺放腹水的护理本组３例患者腹水较少，给予改善微循环、护肝、支持、对症治疗；８例患者根据情况给予腹腔穿刺放腹水治疗，同时给予静脉滴注人血白蛋白以提高疗效。穿刺前评估患者一般情况和生命体征，告知患者术前排尿、穿刺方法、目的、意义及注意事项。协助患者取平卧位、半坐卧位等。
术中多询问患者的感受，严密观察生命体征，如有不适及时通知医生，必要时停止操作。术中观察患者腹腔穿刺引流腹水的情况，如引流出腹水的量、颜色、性状等，及时送检标本。放腹水量一次不应超过３ ０００ｍＬ，放腹水后局部给予腹带加压包扎，敷料渗液时及时更换。穿刺术后绝对卧床２～４ｈ，避免剧烈活动。放腹水后可由于大量蛋白质丢失和电解质紊乱诱发肝性脑病，所以术后需密切观察患者的言行有无异常，有无肝性脑病的前期症状，并做好患者的安全保护措施，发生异常及时报告医生。
２．６肝穿刺术的护理目前ＨＶＯＤ的确诊依赖于肝穿病理组织学诊断。本病多伴有大量的顽固性腹水、凝血功能异常和血小板减少，故应待患者症状好转后再做病理活检。且病变初期尚无典型病理改变，病变分布不均，所以一次肝穿无法反映整个肝脏病变情况，容易漏诊，需多处活检。本组４例经肝穿后得以确诊。肝穿术前需教会患者术中深呼吸及屏息呼吸的技巧，指导其练习床上大小便。向患者解释穿刺的目的和必要性、方法、注意事项，以消除紧张情绪，使其做好充分的心理准备。穿刺过程中注意观察患者有无恶心、头晕、心悸、面色苍白、出冷汗等现象。
术后给予吸氧和心电监测，嘱患者平卧６ｈ，绝对卧床１２ｈ，术后立即测量血压、脉搏、呼吸，之后每３０分钟测１次，４ｈ后改为２ｈ测１次，直至术后１２ｈ。术后局部腹带绷扎６ｈ，观察穿刺部位有无红肿和淤血，敷料有无渗血、渗液，伤口每日消毒、更换敷料。穿刺当天勿淋浴，术后避免剧烈活动和提重物，伤口结痂后待其自然脱落。
３小结ＨＶＯＤ的病因及发病机制尚不清楚，可能与器官移植、化疗药物、含有吡咯里西碇类生物碱的植物、砷等有关。吡咯生物碱和化疗药物均可以导致血管内皮细胞的损伤，而中药土三七中就含有吡咯生物碱。ＨＶＯＤ目前尚无特效治疗方法，以对症支持治疗为主。故应采取预防为主的方针，加强社区和群体健康教育，结合媒体和医院媒介宣传，介绍中草药的毒性作用，提高广大老百姓的认识，减少肝毒性药物的摄入，控制此病的发病率。临床医护人员在评估患者时应详细询问患者的病史和服药史，及早停药、早期确诊、早期治疗是提高治愈率的保证。责任护士应针对不同分期采用不同的护理对策，配合医生做好腹腔穿刺放腹水、肝穿刺术的护理，加强并发症的防护，对改善患者症状、保证治疗效果、提高生命质量具有重要的意义。
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