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　　摘要：文章从医院面临的问题入手 , 分析三项改革联动与公立医院管理体制改革的关系 , 继而分析包含公立医院管理体制改革在内的三项改革联动步骤 , 尤其是突破口。文章认为三项改革联动的突破口是 :改革医院支付方式和补偿机制 , 变现有按服务项目支付为“总量控制与按服务量支付” , 能形成医院主动追求“内涵发展”的政策环境和经营氛围。在这种环境下 , 医院只有成本最小化 , 方能达到自身收益最大化 , 三项改革联动的基本目的就有望一揽子解决。在此基础上 , 推导公立医院管理体制和机制改革的相关模型

　　关键词：医疗卫生体制; 医疗保险制度体制; 药品生产流通体制; 医院管理体制, 公立; 改革;

　　目前, 医院面临着众多的改革压力, 这些压力源至于《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》[1] (简称“十四条”) 及其配套政策的出台[2]。之所以说是“压力”, 是因为这些改革举措虽然出台, 但是, 还远没有成为医院主动追求改革的动力, 也就是说是处于“要我做”而不是“我要做”状态。

　　一、三项改革联动进展缓慢的主要影响因素

　　一是改革的目标虽然非常明确, 但是, 达成目标的宏观制约因素并没有消除, 即医院主动执行的环境条件和氛围尚未建立。二是“十四条”及其配套政策显示的是各方齐同改革的要求, 俗称“三项改革联动”, 但是, 三项改革联动的步骤如何协调配合, 尚需要完善可操作的协调与持续发展机制、计划与评价机制以及管理与监控机制, 尤其是协调与持续发展机制。三是任何改革总是在一定程度上的各方利益的重新分配和调整, 而“十四条”及其配套政策出自各方利益团体, 如何使得各方利益得到平衡, 形成“政策解决问题的能力最大而导致的混乱和震荡最小”这样的机制, 尚需要制定政策及各方协调解决。四是“十四条”及其配套政策内容和措施众多, 然而治标和治本的措施相互混杂, 主要问题和次要问题的罗列尚需明确, 这些政策条文哪类应该先行操作而哪类随后, 在逻辑上仍然不明, 总体以堵为主, 其结果使得各地在觉得无从下手之余, 普遍持“等待兄弟省市先行而后学习取经”的观望态度, 同时, 在本地重点探索和进行一些震荡小的、治标的改革。

　　有鉴于此, 公立医院管理体制确实存在许多问题需要改革。但是, 在现有环境制约条件不变的前提下, 公立医院管理体制改革并不是包治百病的药方。

　　众所周知, 判断特定政策的优劣, 主要标准是政策解决问题的能力是否最大而导致的混乱和震荡是否最小。而解决问题的最有效思路应该是:在众多问题中, 针对其中关键问题的根源, 形成因势利导的政策思路和配套方案, 也即抓住主要矛盾, 处理好主与次的关系, 在治本的基础上标本兼治, 即处理好本与标的关系, 同时兼顾各方利益, 在将震荡控制在最小的基础上争取最大的政策效果, 即处理好疏与堵的关系。

　　二、医院面临的问题和医院管理体制改革的作用

　　目前, 医院面临的问题大致可以分为如下3类。

　　(一) 效率问题:

　　医院碰到的效率问题包括两方面, 即政府与社会投入的效率低下和单个医院内部运作效率低下。

　　1.政府和社会投入效率低下:

　　政府投入的总量不足且随意性大, 投入方式缺乏激励作用, 投入的途径单一和投入范围不明确, 总体表现为政府在医院生存和发展中究竟应该承担什么职能模糊不清。当政府投入不足时, 很自然地意味着社会各类消费者的投入负担加重, 而社会各方的投入往往带有“逐利”即消费的色彩, 投入必然偏重于医疗消费而忽视预防保健等公共产品, 政府、社会各方和卫生服务机构之间处于不协调势态。

　　2.单个医院内部运作效率低下:

　　机构各层次的工作人员缺乏激励机制和向上的动力, 职责不清, 人浮于事, 干多干少一个样, 由此, 服务态度自然不尽如人意, 服务质量标准和患者意愿脱节, 这是目前医疗纠纷成为医院日常工作中最棘手的问题的主因之一。

　　3.两个方面效率低下的根源:

　　上述两方面的效率低下, 其深层次的根源主要是原有国有计划型管理体制弊端在医院的体现, 也就是说这类问题在所有国有计划型管理体制下的企事业单位都不同程度地存在着, 也不仅是我国所独有。事实上, 国有计划型管理体制的弊端, 也一直是我国多年改革包括卫生改革中力图希望解决的问题。但是, 在改革的进程中, 在事业单位, 包括医院始终未完成形成改革这类问题的环境条件和氛围。如果说公立医院管理体制改革包含政府职能, 即不仅仅是卫生行政部门的改革在内的话, 而公立医院管理体制改革作为一剂药方, 也许能起到扭转“政府和社会投入的效率低下”的作用。但是, 改基层容易, 改政府职能难, 改他人容易, 改自己难。如果不包括, 则公立医院体制改革的效果将局限在提高单个医院的内部运转效率上, 这种单一的效果将带来众多的新问题。如果两方面的效率低下问题得不到有效解决, 以目前的效率状况将无力应对进入WTO带来的挑战, 事实上也难以使得三项改革联动取得实质性进展。所以说, 公立医院管理体制确实存在许多问题, 需要改革。而公立医院管理体制改革取得最佳效果时, 也就是上述这些问题得到改善和缓解之时。但是, 上述问题的缓解是否就能解决三项改革联动的众多目标, 则需要慎重考虑。

　　(二) 社会关注的敏感问题

　　1.社会关注的敏感问题:

　　我国卫生改革虽然在时间上始终滞后于宏观经济改革的进程, 但基本上紧随宏观经济改革亦步亦趋, 借鉴和参考了宏观经济改革的经验、方法和思路。在这个改革过程中, 逐步出现并日益被社会关注的问题是:社会普遍指责医疗费用负担过重, 药品市场混乱, 资源利用率低下, 医德医风削弱和服务态度与质量不佳。而卫生系统则主要通过下述抱怨来解释上述问题:投入不足, 劳动无价和收费标准扭曲等, 由此给社会留下“自利”形象, 医院首当其冲[3]。

　　2.社会关注的敏感问题的直接影响因素:

　　一是市场经济的运作特征的影响。虽然, 卫生系统一直在正面回避“市场化”乃至“市场”的概念, 但是, 这种回避仅仅是医疗卫生单位在公开场合的一种“规避”。医院在日常经营和运作过程中, 基本上遵循“市场”运作的基本法则, 至少在经营中, 对市场经济条件下经济实体的基本行为准则即“追求自身利益最大化”[4]已经明确接受并按此运作。“追求自身利益最大化”业已成为目前医院经营行为的基本行为特征。二是市场经济特征和计划经济特征综合影响的结果。例如, 对上述社会关注的问题, 如果仔细分析不难发现均有我国“特色”, 与我国医疗卫生服务的补偿机制扭曲直接相关, 财政部门和物价部门的运作方式思路滞后于市场经济特征越来越浓的改革进程, 包括卫生改革进程是这一现象的根源, 也就是说是由在转轨过程中原有计划特征和缓慢出现的市场特征未能很好的衔接导致的。再如, 市场经济为主的服务行业中, 以人为本的服务态度是普遍行为, 然而, 传统计划经济下效率低下问题, 使得医院与其他市场经济进程较快的行业相比, 在接受这种基本理念的过程中总是显得滞后。所以, 服务态度、医疗纠纷等就成为经常被曝光的问题。由于在市场经济特征和计划经济特征之间尚未形成理想的平衡点, 医院表现出的问题往往是两者缺点的汇总。市场经济“追求自身利益最大化”的特征, 促使医院学会了通过能增收益的项目设置利用和追求药品差价等来扩大业务收入的外延发展运作模式。同时, 由于一直回避市场概念, 所以, 这个市场虽然存在, 但是, 谁也没有责任去规范。因此, 也就成为有失规范的市场。而规范缺乏的程度也就是经营者可以随心所欲运作的程度, 当缺乏规范的外延发展超过一定程度的话, 上述社会敏感问题的出现就不难理解了, 而且严重程度在一步步增加。由于“降低成本”的改革途径涉及体制弊端, 所以, 医院既无能力也无兴趣和动力去触及, 连带着“成本核算”也就成为“鸡肋”。客观地说, 目前我国单个医院的内部运作效率既不高也不低, 应该说比英联邦国家和原苏联国家的医院运作效率要高, 因为我国的单个医院在运作过程引入了一些市场意识, 尤其是追求自身利益最大化的意识。但是, 传统的计划经济特征的束缚又使我国单个医院的内部运作效率比美国等市场化国家要低。由于我国单个医院的运作受到计划和市场双重弊端的制约, 尚未在市场和计划之间寻求到合理的平衡, 同时这个市场是不规范的, 也是未经科学引导过的。所以, 我国医院在运作过程中引发的不公平性等社会问题要比两类国家来得严重。在这种情况下, 要避免一种倾向, 即政府为了掩饰低投入下的低效率, 过度强调如何通过提高单个医院的运作效率, 通过产权制度和管理体制的改革, 包括私有化、出让市场等, 来弥补投入的不足和减少资源浪费, 这是从一个极端迈向另外一个极端的倾向, 最终结果则导致社会公平性问题和社会关注问题的增加, 这些问题提示了公立医院管理体制确实需要改革。然而, 公立医院管理体制改革的起步, 首先应该针对公立医院的运作机制, 如补偿、投入、管理、监控和协调等机制的完善展开, 即通过完善这些机制使得市场和计划之间求得衔接, 同时使得无序的市场求得规范, 这是当务之急。如果这一当务之急未得到有效关注和解决, 在现有环境制约条件不变的前提下, 公立医院管理体制的改革在求得单个医院的内部运作效率提高之余, “追求自身利益最大化”的特征将危及社会和政府所希望追求的目标, 如社会公平性、服务的可及性和可得性, 或者说难以取得在可承受的费用下的最佳服务等。要达到这样的境界, 下列现实问题需要有明确而清醒的解决方案, 如政府尤其是卫生行政部门与医疗保险系统的关系;理解和界定居民的基本医疗服务的方法, 以及采取保障这些基本服务的方式途径;满足非基本服务的方法;控制卫生费用过快增长的方法;政府投入占卫生费用的比重;政府对卫生服务投入的方式、途径等。

　　3.在计划和市场经济条件下政府和医院的关系的差异:

　　在计划经济条件下, 政府行政部门和医院的关系是管办合一, 典型的上下级隶属关系, 这种关系掩盖了政府的社会责任和单个医院生存发展之间的矛盾。随着市场意识的引入和市场特征的逐步表现, 单个医院的利益和政府社会职责之间正在慢慢出现脱节, 也就是说两者利益上和目标上的冲突与对立将逐步明显, 这种情况在我国已经是相当明朗了。当单个的医院在生存发展无忧以及不存在什么难题时, 医院从自身利益角度考虑往往寻求更多的自主空间, 不期望事事被“隶属”的愿望相当强烈, 所谓的“上有政策、下有对策”在此时的表现较为典型。当医院生存乏力或者遇到一些需要行政部门协调方能解决的麻烦时, 这时行政部门即使不期望卷入也是脱身无门, “隶属”又成为医院寻求政府部门支持的最佳理由。因此, 凡是医院受到的社会责难必然都与行政部门有关, 处理协调也成了行政部门的基本职责, 卫生行政部门的领导以医院的“总院长”和“大院长”而受到社会指责也就难以避免。事实上, 在市场经济条件下, 政府行政部门和医院的关系应该是“利益上的对立关系”, 即单个医院的效率增加并不意味着卫生事业发展的高效;相反, 如果缺乏有效的规范, 单个医院的效率的提高, 往往是社会负担的增加和政府的社会职责难以兑现。对政府行政部门来说, 政府首先应该重视的是社会的公平和服务可得的问题。当考虑公立医院管理体制的改革时, 改革的真正目标应该是“高效率的公平和可及”, 政府与医院的关系应该是规范与被规范的关系, 即所谓的管办分离。

　　(三) 缺乏规范和协调

　　1.宏观上缺乏规范和协调:

　　表现为缺乏长远的综合目标, 部门之间缺乏协调, 条块分割, 权力寻租, 短期行为, 功利主义等等。比如说, 医疗卫生服务的补偿机制问题, 是由卫生—财政—物价之间的无序和缺乏规范协调所致, 最终导致了众多的社会关注的敏感问题的出现。药品市场混乱问题是由药品的“生产—流通—购买—使用”利益驱动机制一致, 以及缺乏规范所致[5]。由于缺乏规范和协调, 昨天的改革成果成为今天的改革目标, 这个部门或地方的改革成效变为其他部门或中央和其他地方的负担。这类问题加重了第一、第二类问题的严重性, 并且使得这些问题的发生和发展无序化。

　　2.三项改革联动中的规范和协调问题:

　　三项改革联动初衷期望能使得这类问题得到缓解和消除, 然而, 从目前的进展趋势来看, 缺乏规范和协调仍然表现得相当明显, 这有可能危及三项改革联动目标的最终达成。比如, 各部门之间缺乏总体的统一改革方向、目标和操作步骤, 往往从部门利益出发进行着“卫生改革”, 药品监督管理部门热衷缺乏理论依据和不切合国情的“医药分业”, 热衷增加设置零售药店, 殊不知, 遍地开花的以赢利为目的的药店最终只能使得已经混乱的药品市场更为混乱。地方政府包括财政、计划和税收部门, 从少投、不投、多收、多回报的利益角度, 强调甚至纵容“私有化”的医院产权制度改革进程。物价部门在不愿放弃对医、药定价权限之余, 片面强调单个医院机构效率的作用, 却避免提及补偿机制扭曲对社会敏感问题产生和发展的直接作用。计划部门强调发展规划却缺乏与卫生部门协调解决规划中的可操作性问题等等。

　　3.缺乏规范和协调三类问题的归宿:

　　按这一趋势和走向判断, 第二类问题有可能可以在短期内得到控制, 但是, 效果难以长久维持, 第一类问题即体制束缚下的低效将无法得到解决, 第三类问题即缺乏规范和协调问题仍将继续, 有序发展的前景难以清晰明朗, 甚至会造成新一轮的混乱。综合之, 它很可能成为医疗卫生体制、职工基本医疗保险体制和药品生产流通体制改革中新的障碍。在这种趋势下, 迎接和平稳应对入世后的挑战有可能会显得十分被动, 使应该能够建立的竞争力也难以形成。

　　三、公立医院管理体制涉及的理论和实践盲点

　　在理论和实践上应理顺下列问题:一是政府在医疗服务提供中应该承担的职责、义务和角色, 包括我国准备构筑什么样的卫生服务体系, 政府与卫生服务提供体系之间的关系, 政府管理医院的方式。二是计划和市场机制在医疗服务供给中的作用和缺陷, 以及政府如何在两者之间求得平衡点, 即政府、市场和医院的三者关系。三是社会总体卫生资源的有限性和居民需求的无限性和多层次性之间的矛盾, 以及如何在其中求得平衡的问题, 政府财力的局限性和带有逐利色彩的社会资金进入服务提供市场的准入标准。四是单个医院内部运作的高效率与政府关注的社会问题, 如公平性和可及性问题之间的矛盾, 也就是效率与公平之间的矛盾和平衡, 单个机构的无序和社会期望的有序之间的矛盾与平衡。五是转型过程所面对的宏观长期发展目标与短期具体操作计划、步骤之间的衔接问题。六是针对操作步骤中具体问题的政策研究, 如能否在众多问题中寻找到关键问题, 能否在明确关键问题根源基础上找到针对根源的对策思路, 在实施思路中能否明确难点、动力和阻力、利与弊, 可行性和逻辑步骤等。七是改革中涉及的管理体制和运作机制的调整原则。八是医院总体改革和调整走向, 以及围绕这一走向所涉及的各有关部门的职责和相互协调问题等。

　　解决这些问题需要复杂的政策和环境条件的改善, 但是, 政策环境条件的改善不是一日可造就得。因此, 在现有环境制约条件基本不变的前提下, 从逻辑上看, 公立医院管理体制的改革难以推动三项改革联动取得突破。

　　四、三项改革联动的基本目的和潜在的突破口

　　(一) 三项改革联动的基本目的:

　　职工基本医疗保险体制改革的基本目的是医疗保障制度的稳定运作, 使得居民个体能够坦然面对就医经济风险, 社会总体不因为个体的破产而社会失稳。药品生产流通体制改革的基本目的是规范药品市场, 使患者能吃上“价廉质优”的药品。医疗卫生体制改革的基本目的是控制医疗费用过快增长, 使社会总体能够承受医疗费用负担。

　　(二) 三项改革联动的重点

　　1.职工基本医疗保险改革:

　　相对而言, 医疗保障的缺乏是居民个体感受就医风险的根本原因, 医疗费用高低只是促发因素, 尤其是在我国, 因为卫生总费用仅仅占GDP 4%~5%左右[6], 这个比例决定了这种关系。但是, 医疗保障稳定运作过程中, 如何确保“收支平衡”是医疗保险机构感到最为头疼的事。因此, 适宜控制医疗费用是医疗保险机构工作的重点。而医疗费用总是在医患双方之间发展的, 这种关系决定了医疗保险、医院和病人之间的对立统一, 也决定了医疗保险稳定运作的关键。一是医疗保险机构能否制定适宜的费用控制策略;二是能否在兼顾利益的基础上, 协调社会各方尤其是医院和参保者的关系。

　　2.医疗卫生体制改革:

　　在市场经济条件下, 医疗机构更多地表现为一个经济实体, 在日常经营过程中, 或多或少地遵循经济实体的基本行为准则, 即“追求自身利益最大化”行为, 其“或多或少”的程度如何, 取决于两大基本因素, 一是运作机制, 包括财务与补偿机制、管理与监控机制、计划与评价机制以及协调与持续发展机制。结合国内的普遍报道, 机制本身的问题主要存在于财务与补偿机制的不完善, 后三类机制主要与补偿机制操作过程中发生的问题有关。二是医院内部的运作效率, 如前所述, 这种效率的高低和管理体制直接相关。但是, 医院内部运作效率越高, 遵循经济实体的基本行为准则就越明显, 即“追求自身利益最大化”行为越坚决且程度也越高。这种正比的关系表明, 如果将实现三项改革联动目标的砝码完全放在医院内部效率的提高上, 其结果将是事与愿违。同时, 这也提示下列观点是错误的, 或至少是不全面的, 即医院内部运作效率低下导致了目前医疗资源的浪费。因此, 改革医院管理体制, 提高医院内部运作效率, 通过减少浪费, 就能解决财政投入不足和医疗费用过快增长。所以, 医疗卫生体制改革的关键是从机制尤其是投入和补偿机制的改革入手, 逐步过渡到管理体制的改革, 即在改革中首先追求在“公平基础上的效率”, 继而寻求“公平与效率”之间的平衡, 然后追求“高效率的公平”, 并最终形成较为系统的体制和机制。如何制约医院“追求自身利益最大化”的外延发展模式极为关键, 这保证着医疗保障制度能否获得“收支平衡”的宏观环境条件。

　　3.药品市场的规范:

　　药品市场混乱的根本原因, 在于药品产、销、购、用四方利益机制趋同, 形成“一条龙”, 导致我国药品市场三大类特殊景观:一是形成了“高价药易销而价廉质优药不受欢迎”等畸形特征。二是制药业普显“投资少、见效快和获利高”等畸形特征。三是受高额利润趋动, “百业经营”药品的局面出现[5]。而药品管理体制僵化、职责不清、相互扯皮、政出多门等状况, 不仅无力于扭转市场导向, 反而有加剧上述混乱的客观结果。所以, 药品市场的整顿和改革的关键是有效通过机制的改革, 使得药品产、销、购、用四方利益机制发生变化, 从而打破四方“一条龙”局面, 形成“价廉质优”药易销的市场导向。而相对现在“十四条”中倡导的那些“招标”、“医药分离”等措施, 治标重于治本, 并显现有关方面利益上的追逐和冲突。

　　五、三项改革联动和医院管理体制的改革思路和突破口

　　(一) 建立医院不得不注重“内涵发展”的政策环境

　　1.如何引导医院注重“内涵发展”是潜在的突破口:

　　如前所述, 达成三项改革联动基本目标的3个潜在突破口, 分别为解决“以较低的费用获得较高质量的服务”, 形成“价廉质优”药易销的市场导向, 制约医院“追求自身利益最大化”的外延发展模式。仔细分析这3个潜在突破口, 可以发现有一个共同点, 那就是都强调内涵发展, 而且, 医、药和保险三者的落脚点都在医院。如果能够形成医院不得不注重“内涵发展”的政策环境和经营氛围, 那么, 在这种环境下, 医院就能以成本最小化方达到自身收益最大化。因此, 三项改革联动的基本目的就有望一揽子解决。

　　2.改革医院支付方式和补偿机制是“内涵发展”的途径:

　　要建立医院不得不注重“内涵发展”的政策环境和经营氛围, 治标和围堵是难以奏效的, 只有因势利导, 从改革医院支付方式和补偿机制入手。其方法是用“总额预算”确定医院的总预算收入, 其原理类似上海市实施的“总量控制”[7]。同时, 按医院提供服务的诊疗次数和住院床日即“按服务量”确定每次服务的补偿, 在有条件的地区, 也可以探索按病种或按人头支付。这种组合型的服务补偿方式能够构成医疗机构追求成本最小化的“内涵发展”道路。目前, 对医院的支付方式主要有按项目支付、按服务量支付、按病种支付、按人头支付和总额预算5种方法。每种方法各有利弊, 但5种支付方法对费用的控制效果却有定论, 前述5种方法按序控费效果逐步增强。因此, “总额预算”支付方式被国际公认为是控制医疗费用过快增长效果最理想的支付方式。进一步分析, 总额预算支付方式属预付制范畴, 这种方式在医疗运作过程中的利益主要体现在:控制医疗费用效果较明显, 总额限定后, 费用超出的部分显然需要由医院来承担相应责任, 会促使医院和医生主动采取措施来控制过度用药和过度检查等服务。医院收入受限后, 会比较自觉控制不必要的支出, 有利于降低运营成本。这就构成了医院追求成本最小化的“内涵发展”的第一道政策环境, 同时总额被控制, 也表明了医疗服务的社会经济负担被限制了, 医院不得不在总额范围内寻求自己的最大利益, 形成了医院自己想做、要做成本分析和成本核算的基础条件。因为, 成本分析和成本核算成了医院追求自身利益的最有用的工具。当然, 在表现出这些利益的同时, 也存在下列弊端:医院总收入限定后, 做的过多反而需医院承担或受罚, 从而使医院和医生服务的积极性、主动性受到抑制, 因此, 出现人为的排队等候现象等问题。限制医院总收入后, 医院应对的主要措施在于减少过度的服务和药品使用, 但有时也可能削减某些必要的医疗服务。这些弊端可以通过不同方式的组合加以克服, 在总额预算基础上, 加上按服务量支付, 这时由于收入与提供服务量有关, 因而, 提供服务的积极性高, 且会以优质服务主动吸引病人, 即缓冲总额预算的弊端, 可谓取长补短。医院的医生在提供医疗服务过程中, 服务态度将是相对好的。另外, 在总额预算基础上的按服务量支付, 也构成了医院追求成本最小化的“内涵发展”的另一个政策环境:当每次服务医院得到的收入限定后, 每次服务如果成本过高, 费用超出收费显然就意味着医院的亏本, 这会促使医院和医生主动采取措施来控制过度用药和过度检查等服务, 使得成本越低医院收益就越大。因此, 会比较自觉控制不必要的支出, 有利于降低运营成本, 这就构成了医院追求成本最小化的“内涵发展”的第二个政策环境, 这两个政策环境强有力地诱导着医院不得不通过降低成本来寻求自己的最大利益, 不得不引入成本核算作为自身发展的基本工具, 否则, 市场机制下“适者生存”的竞争法则将直接淘汰着医院的管理者乃至医院。这种方式也会带来医院分解服务去增加收益的弊病。因此, 在条件成熟时将按服务量支付部分用按人头付费替代, 但人口环境必须相对封闭, 或将按服务量支付部分用按病种支付替代, 但技术要求过高是障碍。总之, 表达的都是一个意愿, 即控制分解服务, 增加控费力度, 使医院发展走向降低成本的内涵发展道路。目前, 全国医院普遍采用的是按服务项目支付方式。按服务项目支付方式属后付制, 这种方式依据其原理是一种鼓励“外延发展”的补偿方式。在医疗运作中主要的优点体现在:一项服务, 一项收费, 医院操作简单, 病家容易理解和接受。由于收入与提供项目服务量有关, 因而积极性高, 如果医院间竞争激烈, 会促使医院以优质服务主动吸引病人。但是, 其缺点是明显的, 由于医生的收入与其服务直接有关, 往往会促使医生诱导患者接受过多的、甚至不必要的项目服务, 尤其是药品也在其中, 导致病人医疗费用不合理增加, 药品收入占据业务收入高达50%的过高比重, 国外大都是10%~15%左右。在一项服务、一项收费的情况下, 为扩大收费范围, 医院往往会考虑多设置一些新的服务项目, 而对于已有的服务项目, 医院总希望尽可能增加项目的使用频率和收益。国外医院的人力成本一般占据支出比重的60%~80%不等, 而我国却是20%~30%, 药品比重过高, 都是支付方式不同导致的后果。所以, 这类按服务项目的支付方式是一种促使医院发展走向增加收入而忽视降低成本的外延扩展型发展道路。

　　3.改革医院支付方式和补偿机制的潜在效果:

　　如果依据“十四条”中要求各地实施“总量控制、结构调整”的政策条件, 将现有的按项目支付的服务补偿方式, 改变为“按每个门诊量和床日使用量”来提供补偿, 则需要物价和医疗保险部门的理解和支持, 并能够获得下列社会效益: (1) 创造出极佳的控制医疗费用效果, 不给社会增加过度的就医经济负担。完成三项改革联动控制医疗费用过快增长的目的, 医疗费用得以控制, 职工医疗保险稳定运作就有了环境保障。 (2) 医院追求成本最小化的“内涵发展”, 补偿对药品的依赖将得以缓解乃至消除, 药品市场现有的“高价药易销”的导向也就得以扭转, 药品在医院“平价进平价出”将是医院的共同行为。所以, 三项改革联动的规范药品市场目标也就水到渠成。 (3) 形成医院追求成本最小化的“内涵发展”的两个政策环境, 将强有力地引导医院积极主动地通过降低成本, 寻求自己的最大利益。积极主动地引入成本核算, 并作为自身生存发展的基本工具, 使成本核算这一现在政府期望医院做的事就将变成医院不得不引入的管理理念, 由此按成本来完善医院补偿机制的政策就有望到位, 且这样的成本是较为合理的成本。 (4) 社会目前关注的敏感问题, 如医疗费用负担过重、药品市场混乱、资源利用率低下、大处方、仪器过度使用等能得以切实缓解。 (5) 医院追求成本最小化的“内涵发展”的两个政策环境下, 通过降低成本寻求自己的最大利益, 在总费用能在医院总收入不变时至少能增加自身收益20%以上, 这就能够为医院的分配制度改革、劳动人事制度改革和吸引与稳定人才提供动力和活力, 也为应对WTO的冲击增加坚实基础。 (6) 医院对管理理念和追求效率的改革将会有质的飞跃, 对医院管理集团、投融资机制改革、产权和体制改革、政府、医院和市场的关系等改革思路会建筑一个坚实的平台。

　　(二) 医疗卫生体制和机制改革遵循的目的和哲学理念:

　　在进行体制改革和调整过程中, 有必要遵循国际遵循的医疗卫生服务基本哲学理念, 即“确保不论经济状况如何都能获得良好基本医疗服务”, 这一理念强调的是确保社会公平。也就是说, 政府在改革中将“公平”列为首要改革目标, 所有改革都是在满足首要目标前提下展开的。因此, 首先将政府的职责加以明确, 包括管理职责、经费筹集和投入职责。我国医疗保健制度将上述理念改良为“以较低的费用获得较高质量的服务”, 通过改良引入了效率和内涵发展的观念, 体现了力求在改革中追求“公平与效率”之间的平衡, 或者说追求“高效率的公平”。问题是如何围绕之形成较为系统的体制和机制改革, 使这一理念相对更切合实际, 也更符合医疗卫生事业发展的国际潮流。因为, 没有效率的公平是维持不久的。相比较而言, 与新加坡的“确保人人能获得符合其需要的同时又负担得起的良好保健服务”的理念, 在性质上极具相似之处。这一理念要得以实施, 我国有两个有利的环境因素:一是我国正处在经济腾飞阶段, 一个处在经济快速增长时期的社会, 往往是实施医疗卫生体制和机制改革的最佳时期, 因为, 收入的增加和医疗卫生方面的福利保障制度不健全, 使得居民容易接受任何“为民谋福利”的改革方案, 即使改革有所阵痛。二是我国拥有一个影响力极大和威望极高的强势政府, 这将促进改革之进展。

　　(三) 基本理念下政府、医院、医疗保险和市场之间的关系:

　　政府即卫生行政部门提供规范并监督和确保规范的落实;政府通过医疗保险计划即社会医疗保障制度和市场机制运用购买服务的方式影响、制约和监控医院的运作方向及服务质量;政府借用市场机制和规律提高医疗机构和医疗保险计划的运作效率;在资源缺乏和运作效率低下时, 政府依据市场规律直接规划和宏观调整医院、医生和医疗服务的量, 以杜绝过度消费。医院在遵循规范的前提下, 通过优质的服务, 从政府或医疗保险处获得相应补偿, 医院运用市场机制来降低自己的运作成本, 并确定和满足医务人员的收入。医院同样运用市场规律来保持医务人员尤其是优秀医生的稳定, 医生的收入按市场标准定价与按劳取酬。在政府、医疗保险、医院和医生各自职责明确的前提下, 去展开各系统协调的运作机制和管理体制方面的配套改革。如前所述, 改革需在保证社会公平, 即在不给社会造成新的严重问题的前提下展开。改革的目的是追求“高效率的公平”。为了追求“高效率的公平”, 改革需体现“宏观计划与微观市场运作相结合”的改革思路。同时, 鉴于医疗卫生事业是非常特殊的行业, 既不能完全引入市场机制, 又不能完全借助计划手段。所以, 如何在市场和计划之间寻找结合点, 是三项改革联动中必须探索的。“计划—市场—计划”的医疗卫生管理体制和运作机制改革是可取的, 即在卫生服务费用筹集、医院服务和病床、医生的实际雇佣和医疗预防保健的补偿、管理和提供等方面, 先有明确的宏观调控计划和规划, 然后, 遵循市场规律, 提高诸方面的运作效率, 追求卓越的医疗服务。在此基础上, 政府承担着宏观调控和监督职能以及时调整和修改不合理的部分, 从而保证了计划和市场之间、公平和效率之间得到了较为理性的平衡。在改革过程中有一点必须强调, 可以借用计划特征来确保社会“公平”的获得, 借用市场机制和企业化管理理念来提高单个医院的运作效率, 促使医院在不给社会造成危害的基础上, 从降低成本角度去增加运作效率, 形成医院在“成本核算”和“成本控制”方面下大功夫的氛围。

　　(四) 强化个人费用意识以建立病人的费用控制机制:

　　医院通过“总额预算”和“按服务量”两种补偿方式, 营造医院追求成本最小化的“内涵发展”的经营氛围;病人形成有效的费用约束机制和极强的公民费用意识。两者综合也即二者之间取得巧妙的平衡, 其结果是形成医患双方的高度费用责任, 政府的财政负担和公民的税收负担两方面压力均较低。新加坡的经验可以借鉴。新加坡的医疗保险制度实行“个人资助计划”, 这一计划试图形成医疗保障的三道保护屏障, 首先是“保健储蓄”计划 (Medisave) [8], 该计划强制公民为自己进行医药费用储蓄, 随着年龄增加, 储蓄率不等, 即6%~8%, 以用于将来自己也可以是直系亲属的住院费, 但提取有最高限额, 这里值得注意的是“个人的储蓄”和“强制性”, 目前已考虑允许动用储蓄用于购买其它医疗保险。第二道屏障称之为“健保双全” (Medishield) [9], 以提供保健储蓄难以应付的重病或高额医疗费用保险, 包括门诊和住院, 即在保健储蓄覆盖或者说保险储蓄加政府补贴的扣额基础上, 健保双全支付80%, 自付20%, 自付部分可动用保健储蓄。第三道屏障是“保健基金”[10], 该基金实际上是贫困者的医疗救助计划, 在1993年设立, 目前基金额为8亿新币, 其利息用于为贫困病人支付医疗费用, 但局限B和C级病床服务, 以确保“不论经济状况如何, 都能获得良好的基本医疗服务”理念的达成。这3项计划主要帮助个人支付住院和高额医疗费用, 可在所有政府医院或部分特定私人医院支付。新加坡对基本医疗的界定, 体现在基本理念中强调的“符合其需要的同时又负担得起”, 也是新加坡确定基本医疗服务的原则。从3道屏障中医疗保险的结付范围可以看出新加坡基本医疗服务的范围:简单的通科门诊不属于新加坡的基本医疗服务范围;私人医院和私人诊所提供的服务原则上不在基本医疗范围;疑难杂症的门诊诊断和治疗部分予以考虑, 但是, 必须经过政府诊所和医院的转诊, 同时因为还负担得起, 所以必须自付50%;住院服务是基本医疗的主要范畴, 但是仅仅指基本的医学服务, 不包括任何环境和设施的舒适性指标, “要享受更好的设施和服务包括选择医生, 就必须自付更高的费用, 政府津贴也就相应减少”。相比较而言, 加拿大多伦多地区实施基本免费的门诊和住院服务, 我国香港地区对政府诊所的通科门诊、政府医院通科和专科门诊以及住院服务, 仅仅收象征性的费用。所以, 在加拿大和我国香港地区病人在享受服务时没有有效的费用共付机制, 病人也就会缺乏费用控制意识。

　　(五) 政府的职责和宏观调控思路:

　　政府承担的责任可以明确如下:政府规划卫生事业的发展和体制改革的目的、目标与方法, 其中追求医疗服务的社会公平是政府的基本职能;政府承担着医疗卫生事业筹资机制的设计和调控, 以确定投入量和投入方式;政府提供规范并监督和确保规范的落实;政府借用计划与市场的不同机制, 调控医疗服务的社会公平和服务效率;政府均承担着公共产品, 如基本医疗、预防和保健服务的组织、管理和投入;政府通过医疗保险计划和市场机制, 运用购买服务的方式影响、制约和监控医院的运作方向及服务质量;政府借用市场机制和规律提高医疗机构和医疗保险计划的运作效率;在资源缺乏和运作效率低下时, 政府依据市场规律, 直接规划和宏观调整医院、医生和医疗服务的量, 以杜绝过度消费。例如, 政府可以借用医疗保险或政府津贴的结付和发放范围, 来协调和调整公立医院和私立医院之间、政府诊所和私立诊所的关系与比重, 政府津贴公立医院, 社会医疗保险结付只允许公立医院和诊所, 将能确保私立医院成分作为公立医疗机构的补充状况。私有化进程在世界各国很少处于选择性考虑的状况, 如果何时设立一项私立医院享受同样的社会医疗保险的结付, 那么, 其私有化进程就将加快, 结付的范围控制则调控着私立医院的比重与规模。政府也可以允许各类私立医疗保险存在。但是, 可以先局限于社会医疗保险覆盖范围之外的保险。政府可以借非准入壁垒调控着公立和私立医院的增设, 政府以相应的转诊制度和费用自付比例调控医院专科服务和通科服务的关系。通科服务, 即社区卫生服务和专科服务的网络体系应该逐步完备, 各负其责, 相互之间均有明确的转诊制度, 违背这一制度则病人的自付比例增加。因此, 通科门诊在一定程度上应该起到“守门人”的作用, 这对费用控制和提供快捷、便利的服务有着积极的意义。

　　(六) 资产所有权和经营权分离的改革思路:

　　我国的医院数量众多, 但是都沿袭着计划经济时代国有医院的管办合一模式。因此, 国有医院的改革已经提到了议事日程。对我国医院的体制改革, 主要采用资产所有权和经营权分离的改革途径, 这种改革在世界各地非常流行, 但均是在政府计划、指导和直接影响下的改革过程。医院资产所有权和经营权的分离应该是相对的, 分离体现的是一种责任。分离是为了追求政府对医院的最佳管理, 所以政府的卫生行政部门应该对医院的发展和管理绩效有着直接的影响力, “分离”的仅仅是行政部门不具体运作医院和不干涉医院的日常运作。对医院资产所有权和经营权的相对分离改革, 在内部管理体制上可以沿袭理 (董) 事会下的院长负责制等, 理 (董) 事会的组成应该具有极强的社会性, 主要为社会上德高望重的知名人士, 董事会成员不支付报酬, 主要是期望借用这些成功人士丰富的管理经验达成体制改革的基本目的, 其中董事长人选的选择应该颇为慎重, 因为该职位职责重大。董事长应该直接对政府卫生行政部门负责, 他是董事会制度的核心, 应由政府尤其是卫生行政部门直接任命。因此, 政府尤其是卫生行政部门在董事会中应该保持极大的权重和影响力, 甚至应该在一定程度上控制或左右着主要决策。董事会负责集团下各医院院长或总经理人选的资格确认和聘用。院长负责医院的日常管理和运作, 但是, 运作效果受到董事会中的相应委派董事一个或数个的直接监控。院长人选应该选择具有管理学和医学双重教育背景, 或者名誉院长由职业医生担任, 但是, 实际经营和运作必须是有管理学背景的人士承担。医院按照市场价确定医生和各类人员的报酬。这种两权分离的改革模式能够将一系列企业化管理的理念逐层引入医院运作过程。因此, 董事会、院长和部门的各自责任、组织指导、计划监控、激励、成本核算、医院信誉等观念在院内管理中得到加强。另外, 强化非营利理念, 强化与规范政府和卫生行政部门对医院和集团的监督管理, 并尽可能使得单个医院的业务收入与个人利益脱钩。

　　参考文献
　　[1]国务院体制改革办公室, 国家计委, 国家经贸委, 等.关于城镇医药卫生体制改革的指导意见.卫生部办公厅文件汇编, 2000.2.
　　[2]卫生部办公厅.卫生改革与发展文件汇编.2000.30.
　　[3]郝模, 吴延风, 王志锋, 等.与社会协调解决问题:卫生事业可持续发展的基石.中华医院管理杂志, 1998, 14:15.
　　[4]郝模, 王志锋, 信亚东, 等.社会互动:医院补偿机制恶性循环模型逻辑推论.中华医院管理杂志, 1998, 14:612
　　[5]郝模, 王志锋.解决药品市场混乱的宏观策略研究.中华医院管理杂志, 2001, 17:510.
　　[6]新加坡卫生部.保健基金指南.1999.1.

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