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　　肺动脉栓塞( Pulmonary Emboslism，PE) 是较常见的临床急症，患者起病急骤，临床表现危重，表现为胸痛、咯血及呼吸困难，死亡率高。其栓子多来自于下肢深静脉血栓脱落，堵塞肺动脉主干或分支而引起临床症状。由于肺动脉栓塞的临床症状及特征缺乏特异性，临床上容易误诊、漏诊，未及时治疗死亡率约为 30%，但如能及时治疗病死率可降至 2 －8%［1］，及时准确的诊断对提高治愈率及降低死亡率非常重要，本文通过回顾性分析 25 例肺动脉栓塞患者的影像学特征，探讨 16 层螺旋在肺动脉栓塞中临床应用价值。

　　1、资料与方法

　　1. 1、一般资料

　　收集我院2011 年4 月至2016 年4 月 PE 患者25例，其中男性 16 例，女性 9 例，年龄 59 － 93 岁，平均 63 岁，所有患者均经临床表现、实验室检查及影像学检查确诊，符合中华医学会相关诊断标准。

　　临床表现: 呼吸困难、胸闷、胸痛、咯血、咳嗽、腹痛等，其中 17 例为急性 PE，8 例为慢性 PE，7例有下肢静脉血栓病史，2 例有肋骨骨折病史，1 例为产后，D － 二聚体大于 200μg/L，5 例患者治疗后复查效果良好。

　　1. 2、设备及检查方法

　　检查前详细询问病史，经患者或其家属同意病灶知情同意书上签字。CT 设备采用东芝 Aquilion16层螺旋 CT 机，行常规胸部平扫及肺动脉造影检查，胸部平扫范围上自肺尖以上，下达肋膈角下，嘱患者深吸气并憋气后进行 CT 扫描，扫描参数如下:

　　球管电压 120KV，电流 380mAs，层厚 8mm，间距8mm，扫重建层厚 0. 5mm。

　　胸部 CT 平扫结束后，经肘静脉团注含造影剂碘海醇 70 －75ml，注射速度 4. 5ml/s，注射开始 12s进行扫描，扫描数据经 PACS 系统传输至 Vitrea 工作站，通过薄层重建再经多平面重组( multi-planarreformation，MPR ) 、 容 积 再 现 ( volume rendering，VR) 及最大密度投影 ( maximal intensity projection，MIP) 等重建技术处理图像。

　　2、结 果

　　2. 1、病变分析

　　25 例 PE 患者，共发现 96 支肺动脉分支受累，其中左右主动脉栓塞 6 支，叶肺动脉栓塞 44 支，段及以下肺动脉栓塞 46 支。

　　2. 2、25 例 PE 患者 CTA 表现

　　直接征象: 闭塞型 31 支，表现为整个肺动脉断面的低密度，远端无造影剂充盈( 图 1) ，常伴有相应范围肺梗死，变现为楔形高密度影，尖端指向肺门; 中心性型 12 支，表现为栓子位于血管腔中心，周围为高密度造影剂，呈“轨道征”( 图 2) ; 附壁环型 19 处，表现为栓子紧贴血管内壁，血管中心为高密度造影剂( 图 3) ; 偏心型 34 处，栓子位于血管一侧，对侧为高密度造影剂充盈( 图 4) 。间接征象: 肺动脉增宽( 4 例) 、局部肺纹理稀疏( 5 例) 、肺梗死( 3 例) 、胸腔积液( 2 例) 、胸膜肥厚( 2 例) 等。

图1-图4

　　3、讨论

　　PE 是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉，引起肺循环障碍的临床及病理生理综合征，其中发生肺缺血或坏死称为肺梗死。栓子包括血栓栓子、脂肪栓子、羊水栓子、空气栓子等，目前公认肺动脉栓子主要来源于下肢静脉及盆腔静脉血栓脱落。肺动脉栓塞是第三位常见心血管疾病，仅次于冠心病及高血压。

　　PE 起病急骤，常见的临床症状有呼吸困难、胸痛、咳血、晕厥等，可单独出现或共同表现。由于PE 临床表现缺乏特异性，呼吸系统症状常和其他内科疾病造成的心肺症状难以鉴别，极易误诊、漏诊，如得不到及时治疗，病死率高度 30%。PE 确诊主要依赖于影像学检查，肺动脉 DSA 是公认诊断肺动脉栓塞金指标，但因其为创伤性检查价格昂贵、操作复杂并有一定并发症，尤其对栓塞动脉位于肺段及以下动脉水平的小动脉漏诊率较高，使其在临床应用受到一定限制，16 层螺旋 CT 肺动脉造影可以确诊有无 PE，显示 PE 直接征象及间接征象，还可用于评估预后，逐渐成为确诊 PE 的主要检查方法［2］。

　　肺动脉内见栓子是诊断 PE 的最可靠直接征象，显示为肺动脉内完全或部分充盈缺损。根据血管内栓子的位置，将栓子分为 4 型［3］: ①中央型，栓子位于血管中心，栓子周围为高密度造影剂，多见于急性血栓; ②附壁型，血管中心为高密度造影剂，而周围环以低密度栓子，多见于慢性血栓; ③偏心型，栓子位于血管一侧，对侧充盈高密度造影剂，急慢性血栓均可有此表现; ④闭塞型，栓塞的血管内呈低密度而无造影剂充盈，VR 显示肺动脉呈残根状表现，急慢性血栓均可有此表现。CTA 后处理技术可显示栓子形态、分布、大小及累及范围。

　　PE 间接征象多种多样，常见有: ①肺组织密度呈“马赛克”样改变，局限性的血管纹理分布不均或稀疏; ②肺梗死灶形成，以胸膜为基底的楔形实变，尖端指向肺门，与供血肺动脉相连; ③胸膜增厚、胸腔积液以及肺动脉高压。

　　急性 PE 是指症状突然发生或病情持续在 10 天之内［4］，病情持续一个月以上者属于慢性 PE，及时准确区分急性及慢性 PE 对临床治疗方案的选择很有主要指导意义: 药物溶栓治疗只对急性 PE 有意义，而慢性 PE 由于栓子机化，药物溶栓常无效果，需要手术或介入取栓术。急性 PE 多位于肺动脉主干或左右肺动脉内，形态多为中央型、偏心型及闭塞型，栓子密度较低、平扫低于邻近管腔的密度，血栓表面光滑、与邻近管壁呈锐角，常合并胸腔积液; 慢性 PE 栓子多位于段或亚段小的动脉内，形态为附壁型、偏心型或闭塞型，栓子密度较高、平扫时高于邻近管腔密度，栓塞的管腔与同等级管腔相比变窄，血栓由于机化表面凹陷、与邻近血管壁呈锐角，间接征象为常合并心包积液。及时准确的诊断、治疗对降低其死亡率及改善患者生活质量有主要意义［5］。

　　16 层螺旋 CT 通过薄层容积扫描，利用工作中进行多种重建技术、多角度、多方位观察，大大提高了 PE 检出率，在诊断 PE 及评估治疗效果中具有无创伤性、快速简便等优点，它能清晰显示 PE 累及范围、部位、栓子形态、栓塞形态、栓塞程度，为临床判断病情、指导治疗、判断疗效、观察随访提高了可靠依据。16 层螺旋 CTA 对诊断 PE 具有重要临床应用价值，对 PE 诊断具有明显优势，是面前诊断 PE 的首选方法。

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