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　　摘要:[目的]探讨负压技术联合湿性敷料对临床慢性伤口的治疗效果。[方法]对纳入研究的23例病人28处慢性伤口采取自身前后对照,实施评估→清创→填塞→负压吸引4步骤处理伤口。根据伤口情况先行外科清创处理,选择合适湿性敷料填塞,联合应用负压技术,调节负压在-120mmHg~-130mmHg,24h持续吸引。观察病人治疗前、治疗第7天、第14天伤口愈合情况。[结果]负压吸引联合湿性愈合在治疗14d后,病人伤口基底黑色组织完全消失,红色组织由治疗前的45.81%增加至89.38%。伤口面积、伤口深度及基底组织性质在治疗第7天、第14天与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。[结论]负压技术联合湿性敷料有利于慢性伤口的愈合。
　　关键词:慢性伤口;负压技术;湿性敷料

　　外科伤口尤其是感染伤口愈合时间长,伤口感染经久不愈,病人异常痛苦,医疗费用相应增高,给病人带来经济上及精神上双重压力。同时病人病情迁延不愈加大了医疗风险,存在医疗纠纷隐患。我院伤口护理专科小组自2011年以来采用负压技术及湿性愈合技术联合治疗外科难愈性伤口,取得了一定的治疗效果。本组病人26例,为我院2011年3月—2012年3月收治的病人。男14例,女12例,年龄40岁~80岁。3例愈合时间不足1个月,2例死亡,1例失访。最终治疗病人23例,23例28处伤口符合慢性伤口的定义:创伤累及皮肤及皮下全层,伤口由于种种原因不能正常愈合或延迟愈合时间超过1个月。伤口类型:
　　Ⅳ度压疮7例11处,术后切口9例9处,外伤伤口5例6处,糖尿病足2例2处,共28处伤口。参考相关文献及专科书籍制定伤口评估表,包括一般项目:科室、姓名、性别、年龄等;影响伤口愈合的因素:如高龄(≥70岁)、营养不良、肥胖、水肿、血管机能不全、糖尿病、肾衰竭、免疫力降低、神经系统障碍、使用类固醇药物、凝血障碍、吸烟、嗜酒、依从性差、大小便失禁及其他;伤口局部评估记录:包括评估时间、伤口位置、面积、伤口基底颜色(黑色/黄色/粉色/粉红色)、伤口渗液颜色(黄色/绿色/灰色/蓝色)、伤口渗液性状(血清性/血性/浆液性/脓性)、渗出液与敷料的关系(干燥/湿润/潮湿/饱和/漏出)、异味及其他异常情况:骨筋膜外漏/肉芽组织苍白、水肿。处理步骤:评估→清创→填塞→负压吸引。对病人进行解释并签署知情同意书;准备伤口护理材料:负压技术(VCD)装置、湿性敷料、伤口测量工具及辅助装置。
　　VCD装置选自山东创康生物科技有限公司,包括医用海绵、扁平多孔吸引管、透明透气胶黏贴膜、吸引连接管、梯形接头、Y型接头、止液夹、空气过滤器、收集容器、蠕动泵管。型号为PVA-A型,产品批号:YZB/鲁0292-2009。湿性敷料由瑞典墨尼克公司生产,批号为12062614。获得造口师资质的护士对病人进行全身评估及局部伤口评估,判断病人有无存在影响伤口愈合的高危因素,判断局部伤口情况,测量伤口面积、深度,用生理盐水冲洗和机械性清创技术去除腐肉和组织碎片。测量伤口面积及深度,根据伤口大小裁剪敷料,将裁剪好的湿性敷料填充或覆盖于创面上,确保材料与创面充分的接触,不留无效腔。将梯形连接管远侧端深入伤口,引流孔部位置于湿性敷料中,沿创缘向心方向从创面引出,用透明膜敷料封闭伤口及引流管,将敷料的边缘围绕引流管,捏紧并与皮肤粘合。最后,将敷料其余部分无张力地粘贴在病人皮肤上,封闭形成密闭空间,再次检查透明膜敷料是否完全贴在周围皮肤上。PVC连接管近侧端外接Y型三通管,三通管两头一头连接中心负压装置,一头连接密封引流瓶,形成密闭的真空环境,外观见透明膜紧贴在皮肤上,呈塌陷状态,调节负压在-120mmHg(1mmHg=0.133kPa)~-130mmHg,间歇吸引。根据渗液情况及时换药,一般3d~7d更换1次。病人离床活动时给予负压瓶维持负压吸引,以保证吸引效果。连续负压吸引至21d,停止负压吸引,湿性敷料覆盖继续治疗,待肉芽组织100%覆盖伤口后,根据创面大小行Ⅱ期缝合或外科植皮。病人伤口观察时间为30d,伤口护理师每次处理伤口后及时填写伤口评估单,详细记录伤口的面积、颜色、渗液颜色、渗液性状、渗出液与敷料的关系、有无异味及其他异常情况存在。统计治疗前、治疗第7天及第14天伤口变化情况。建立数据库,应用SPSS16.0统计软件对数据进行分析处理。应用均数±标准差(x±s)表示,治疗前后效果比较采用配对t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。负压技术是利用可控性的负压吸引装置,通过连接管与伤口相通,封闭伤口,使之形成密闭的真空环境,同时以透明膜覆盖,隔绝空气,形成一层保护膜,避免伤口暴露加重感染。通过增加组织灌注、减轻局部组织水肿等促进伤口早期愈合。局部组织在负压状态下,微循环灌注量增加,有利于肉芽组织形成并健康生长。同时,可以减少细菌繁殖,避免组织膨胀;另外,在密闭状态下能使伤口周围组织湿润,利于上皮组织爬行。湿性泡沫敷料是由亲水能力极强的羧甲基纤维钠颗粒的海藻提炼纤维而成,具有超强的吸收能力,能使伤口保持湿性环境,同时具有抑菌效果,有利于健康肉芽组织生成;Safetac软聚硅酮黏胶专利技术敷料不粘连伤口,即使是渗液已开始干燥的伤口去除时仍然无痛,能够避免换药时由于伤口撕裂产生的二次损伤及剧烈疼痛,病人感觉舒服。如何选择合适湿性敷料至关重要,应用湿性敷料之前要对伤口进行彻底清创处理,去除腐肉及坏死组织。清创后根据创面的性质、大小和形态裁剪敷料,如伤口渗液不多时选用美诺佳填塞、较多时选用藻酸盐敷料美即爽填塞;坏死组织较多时先涂美诺佳(等渗)再涂美盐(高渗);肉芽组织水肿、生长不良时亦选美盐,填塞后外敷美皮康形成保护层,有感染时选用银离子敷料覆盖。注意用美诺佳或藻酸盐敷料美即爽填塞伤口时深度以1/2~1/3为宜,以免敷料吸收大量渗液后膨胀鼓出,影响负压吸引效果。经过7d~21d的负压治疗,健康肉芽组织生长,根据病人皮肤破损面积后期行Ⅱ期缝合、植皮等后续治疗。负压吸引联合湿性愈合治疗14d后基底黑色组织完全消失,红色组织由治疗前的45.81%增加至89.38%。平均伤口面积、平均伤口深度及基底组织性质在治疗7d后及14d后与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。慢性伤口难以愈合的原因主要是由于高危因素的存在使伤口缺乏炎性反应,缺少内源性生长因子释放,巨噬细胞修复能力减弱,致使组织细胞增殖受阻。本组23例病人伤口愈合延迟或不愈合,均因为存在影响伤口愈合的高危因素,如高龄(≥70岁)、营养不良、肥胖、水肿、血管机能不全、糖尿病、肾衰竭、免疫力降低、神经系统障碍、使用类固醇药物、凝血障碍、吸烟、嗜酒、依从性差、大小便失禁等。
　　在治疗慢性伤口的同时,伤口护理师首先对病人进行全身评估,根据病人情况制订治疗方案,对影响伤口愈合的全身因素提出有针对性的处理意见,综合施治、统筹兼顾,病人及家属的依从性对治疗尤为重要,如对糖尿病血糖控制不良的病人及时与医师沟通,降低病人血糖水平;营养不良性水肿是导致临床伤口经久不愈的另一个重要因素,对于一些神经科的慢性伤口病人,长期的经济压力及精神压力让家属疲惫不堪,对病人、对治疗已经失去了信心,居家照顾不周,神经科Ⅳ期压疮病人的首诊原因往往就是伤口不愈合。因此,针对此类病人要进行宣教,取得家属的配合与支持,增加病人营养、提高机体蛋白水平将有助于缩短治疗周期、提高治愈率。本次研究入选的23例病人为不同类型疾病,疾病特点不同、所用药物不同,对于伤口的愈合会产生一定的影响,尽管自身配对检验能够消除个体抽样误差,但是样本量不足仍然会对研究产生一定影响。另外,本研究选择的是自身前后比较,由于疾病本身的发生发展规律使疾病本身具有自愈性特点,会对研究本身产生叠加效应或累加效应,夸大治疗效果。因此,增加样本,采取临床同期随机对照研究将是本课题下一步研究方向。

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