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　　氯胺酮肌内注射和七氟醚吸入是我国目前小儿门诊手术较为广泛使用的两种麻醉方法， 前者易出现呼吸道分泌物增加和呼吸抑制 , 患儿苏醒慢 ;后者导致小儿苏醒期躁动的发生率较高 , 增加了术后管理的风险 , 日益受到麻醉医师的重视。

　　右美托咪定为一种对 α2肾上腺素能受体高选择性的激动剂 , 有良好的镇静、抗焦虑作用 , 呼吸抑制作用低。右美托咪定国内外已普遍用于临床麻醉 , 但目前国内右美托咪定在小儿门诊手术的经验尚少。本研究通过比较七氟醚吸入全身麻醉与七氟醚联合右美托咪定在小儿门诊手术的应用效果 , 为此类手术寻找一种适当的麻醉方法。现报告如下。

　　1资料与方法。

　　1. 1一般资料 本组患儿 40 例 , ASA 分级Ⅰ ~ Ⅱ级 , 其中男26例， 女14例， 年龄1~7岁， 手术类别：腹股沟斜疝修补术、包皮环切术、四肢浅表肿块、鞘膜翻转术等中小门诊手术 ,手术时间约 30~40 min, 将患儿随机分为七氟醚组 （S 组 ） 和七氟醚联合右美托咪定组 （SD 组 ）， 各 20 例。本研究已经本院伦理委员会批准 , 并与患儿家属签署知情同意书。两组患儿术前无发热、咳嗽及哮喘史。合并精神和心理发育延迟 , 可能与躁动有关的神经或精神疾病 , 凝血功能障碍 , 脊髓异常 ,或实施双侧手术的儿童被排除本研究。两组患者在年龄、体重、手术时间、麻醉时间、苏醒时间、PACU 停留时间等一般资料方面比较差异无统计学意义 （P>0.05）， 具有可比性。

　　1. 2麻醉方法 患儿禁食、禁水 6~8 h, 不用术前药。入室后两组患儿取仰卧位 , 吸入 6%~8% 七氟醚的同时行常规监测 ,待患儿睫毛反射消失后开放静脉通道 , SD 组给予右美托咪定泵注负荷量1 μg/kg, 10 min 内注射完后给予维持量0.4 μg/（kg·h）持续泵入至手术结束 ;S 组 :等容积生理盐水负荷量后给予等容积生理盐水持续泵入至手术结束。当 BIS 值达到 40 时 ,置入喉罩 , 充气固定喉罩位置后连接麻醉机辅助通气 , 术中维持 BIS 在 45~55, 根据 BIS 监测调整呼气末七氟醚浓度。当缝皮开始时 , 停用七氟醚﹑右美托咪定或生理盐水。手术结束后所有患儿均送入麻醉复苏室观察。当患儿睁开眼睛或出现吞咽反射时拔出喉罩 , 记录患儿苏醒时间 （ 麻醉结束后至喉罩拔出的时间 ）。

　　1. 3观察指标。

　　1. 3. 1记录两组给药前 （T0 基础值 ）、给予负荷量 1 μg/kg 后（T1）、手术开始时 （T2）、手术开始后 10 min （T3）、20 min（T4）、30 min（T5）、手术结束时 （T6） 的 MAP、HR、呼气末七氟醚浓度的变化。记录两组手术时间、麻醉时间、麻醉苏醒时间和PACU 停留时间。

　　1. 3. 2术后躁动评分和术后躁动发生率 患儿送入麻醉复苏室后 , 由两名 PACU 护士即刻对所有患儿进行儿童麻醉后躁动 （pediatric anesthesia emergence delirium, PAED） 评分 , 随后每 10 分钟对所有患儿进行 PAED 评分 1 次。本研究定义患儿送入麻醉复苏室后即刻 PAED 评分 >11 分为躁动发生 ,则静脉给予芬太尼 1 μg/kg 或丙泊酚 1 mg/kg.

　　1. 3. 3术后不良反应 记录患儿被送入麻醉复苏室后有无呼吸抑制、苏醒延迟、恶心、呕吐、寒战和 SpO2<95%.

　　1. 4统计学方法 采用 SPSS19.0 统计软件进行统计分析。

　　计量资料以均数 ± 标准差 （ x-±s） 表示 , 采用 t 检验 ;计数资料采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

　　2结果。

　　2. 1两组患儿 MAP、HR、呼气末七氟醚浓度的变化比较 与S 组相比 , SD 组围术期呼气末七氟醚浓度显着减少 ;SD组围术期 HR、MAP 均明显低于 S 组 , 差异有统计学意义（P<0.05）， 见表 1.

　　2. 2两组患儿术后苏醒期躁动和不良反应的比较 与 S 组相比 , SD 组初醒后哭闹的患儿例数较少 , SD 组患儿在麻醉复苏室后 10、20、30、40 min PAED 评分均低于 S 组 （P<0.05），见表 2, SD 组患儿术后躁动的发生率显着低于 S 组。从麻醉诱导至术毕完全清醒 SD 组术后发生恶心呕吐和寒战的患儿例数均少于 S 组 , 两组 SpO2变化差异无统计学意义 （P>0.05）。

　　3讨论。

　　选择适合于小儿且安全、有效的麻醉方式是小儿门诊手术麻醉的重要内容 , 氯胺酮和七氟醚是常用药物。氯胺酮具有镇静、遗忘、镇痛的优点 , 但其易引起呼吸道分泌物增加 ,而且患儿在苏醒期有躁动、哭闹 , 增加 PACU 停留时间。七氟醚血 / 气分配系数和脑 / 血分配系数较低 , 诱导起效及苏醒迅速 , 比较适合门诊手术快通道恢复的特点 , 但七氟醚麻醉后小儿常常发生苏醒躁动 , 有报道称苏醒躁动发生率达到80%[1].这项前瞻性双盲随机的结果研究表明 :在儿童接受门诊外科手术中持续输注右美托咪定不仅减少麻醉药物的需求 , 而且减少躁动的发生而不延长住院时间。

　　右美托咪定激活 α2受体产生镇痛和镇静效应 , 因此右美托咪定可能减少麻醉药和镇痛药的剂量。本研究围术期通过维持 BIS 值在 45~50 范围内来调控呼气末七氟醚的浓度 ,发现 SD 组围术期呼气末七氟醚的浓度低于 S 组。

　　术后躁动 （EA） 的发生率随着七氟醚的使用增加 , 尤其是在学龄前儿童明显；术后躁动导致患儿受伤、手术部位损伤、患儿以及家属满意度降低。右美托咪定具有镇静、一定的镇痛作用和拮抗机体的应激反应 , 减少苏醒期躁动的发生 , 使小儿更加顺利拔管和安全舒适[2].在本研究中 , SD 组患儿在麻醉复苏室后 10、20、30、40 min PAED 评分均低于 S 组（P<0.05）， SD 组患儿严重术后躁动的发生率显着低于 S 组 , 这与目前右美托咪定减少躁动发生的研究结果相一致[3-5].

　　两组麻醉苏醒时间没有差异 , 并且本研究中的麻醉苏醒时间比其他研究中的麻醉苏醒时间要短 , 这可能是由于右美托咪定剂量、研究方法与手术类型不同[6].右美托咪定可引起患儿多种血流动力学变化[7].右美托咪定最常见的血流动力学影响是心动过缓和低血压 , 这是由于中枢 α2受体激动所致。在研究中 , SD 组围术期 HR、MAP 均低于 S 组。尽管血流动力学随着右美托咪定的剂量和手术类型变化 , 但是血流动力学不稳定可能经常发生在使用低剂量右美托咪定的小手术[8, 9].

　　总之 , 静脉给予右美托咪定负荷量 1 μg/kg 后给予维持量 0.4 μg/（kg·h）， 显着减少七氟醚的需要量和术后躁动的发生率 , 不增加留院观察时间。该方法适合用于小儿肌松要求低、但需要全身麻醉的短小手术 , 尤其是小儿外科门诊手术 ,是一种安全可行的全身麻醉方法。

　　参 考 文 献。

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　　[4] 彭菊香 , 杨承祥 , 张亚军 , 等 . 右美托咪定对婴幼儿唇腭裂修复术麻醉恢复质量的影响 . 广东医学 ,2013（9）：1439-1441.

　　[5] 吕之勇 , 李传定 , 张建强 . 持续泵注右美托咪定对小儿七氟醚麻醉苏醒期躁动的影响 . 现代临床医学 ,2014（2）：115-116.

　　[6] Kim J, Kim SY, Lee JH, et al. Low-dose dexmedetomidine reducesemergence agitation after desflurane anaesthesia in childrenundergoing strabismus surgery. Yonsei Med J, 2014, 55（2）：508-516.

　　[7] Mason KP, Lerman J. Review article: dexmedetomidine inchildren: current knowledge and future applications. Anesth Analg,2011（113）：1129-1142.

　　[8] Su F, Hammer GB. Dexmedetomidine: pediatric pharmacology,clinical uses and safety. Expert Opin Drug Saf, 2011（10）：55-66.

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