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　　儿童股骨干骨折在创伤骨科中比较常见，是小儿骨科中较为严重的一种损伤， 目前治疗方法很多， 如皮肤牵引术、石膏固定术、切开复位加压钢板固定术、 闭合复位外固定支架治疗及闭合复位传统髓内针固定术等， 以上方法均存在不同程度的缺点[1,2]. 近年来随着创伤外科技术提高、内固定材料开发及骨折治疗观念的更新， 弹性髓内针内固定技术已应用于治疗儿童长骨干骨折。 我院自 2006 年 1 月至 2013 年 6 月采用微创弹性髓内钉固定儿童股骨干骨折共 38 例，取得满意的治疗效果。 现将结果报告如下。

　　1 资料与方法。

　　1.1 一般资 料 本组 38 例 ,男 25 例 ,女 13 例 ;年龄 3-14 岁；体重 15-40kg;骨折部位：股骨中段骨折 22 例，中下 1/3 骨折 6 例，中上 1/3 骨折 8 例，粗隆下骨折 2 例；其中横行骨折 21 例，短螺旋形骨折 8 例，短斜形骨折 9 例。全部为闭合性新鲜骨折；致伤原因主要为车祸撞伤跌伤及高处摔伤，受伤至手术时间为 2-7d.

　　1.2 手术方法 38 例患儿静脉全身麻醉或连硬外麻醉后、 利用 C 型臂 X 光机透视股骨骨折部的正位及侧位下行钛制弹性髓内针内固定手术。 先根据患儿髓腔大小选择合适的髓内针（所选髓内针直径至少为髓腔最窄部位的 1/3,两根髓内钉直径应该相同以避免术中或术后内翻或外翻畸形）， 然后使用闭合复位的方法对骨折进行初步复位， 进针点位于股骨远端骨骺板近端 1-2cm（两侧进针点基本位于同一平面），在进针点处用开口骨锥垂直于皮肤和骨皮质插入骨锥， 慢慢旋转骨锥刺入骨皮质进入髓腔， 进入骨髓腔后慢慢旋转骨锥使之与股骨长轴成 45°方向开髓， 将髓内针预弯成 C 形，预弯弧度为髓腔直径的 3 倍以上， 弧的顶点位于骨折周围，装入插入器，沿原开髓口插入髓腔，髓内针弧顶端朝向髓腔， 旋转或使用联合锤轻轻敲击，逐渐打入髓内针至骨折近端。 同样方法在对侧入针点插入第 2 根髓内针， 确保 2 根髓内针通过骨折端完成交叉固定。 固定满意后剪断髓内针的尾部，折弯针尾，深埋于皮下。 复位困难时可在骨折断端处切一小口，辅助复位。 术后根据情况选择是否外固定。 定期复查，有连续骨痂形成后可扶持下部分负重行走，6 个月左右拍片复查， 骨折完全愈合后及时拔出弹性钉。

　　2 结果。

　　手术时间 30-60min, 平均 45min; 出血量约10-60ml. 患儿均获随访 6-24 个月，骨折均 I 期愈合，平均愈合时间（4.5±0.3）个月，术后 6-9 个月拔针， 拔针后临近关节活动和患肢功能完全恢复正常。 均未发生明显肢体短缩及过度生长、感染、骨不连、畸形愈合、弹性针折断、骨骺损伤等并发症。2 例术后有皮肤“激惹”现象，拔除髓内针后自愈。

　　3 讨论。

　　儿童股骨干骨折传统的治疗方法主要有皮肤牵引复位、夹板或石膏固定，后来发展为髓内针固定及外固定支架固定等方法。 对于小年龄的儿童，传统治疗方法具有方法简单、费用低等优点，而对于大龄儿童及伴有其他损伤的儿童， 传统的治疗方法有治疗周期长，卧床时间长、患儿较痛苦，护理、陪护难度大，并发症较多，家长对治疗不满意等不足之处。 而以成人切开复位钢板内固定治疗骨折的方法因为要损伤儿童骨骺板从而影响儿童的生长发育， 使用的适应证及范围上受到很大的限制。 近年来随着微创技术的发展、内固定材料开发及骨折治疗观念的更新， 手术固定较保守治疗其复位质量、住院时间、医疗费用、家属护理、并发症等方面显示出了明显优势， 如何在保证手术效果的同时减少并发症，减少创伤，缩短住院时间，越来越成为骨科医生的治疗理念。 弹性髓内针的出现很大程度上克服了传统治疗方法存在的缺点[3],使传统的治疗儿童股骨干骨折的方法现正向着微创弹性髓内针固定技术发展。 与其他的内固定方法相比，弹性髓内针具有以下优点：（1）手术不需切开骨折端， 或仅在骨折处做 2-3cm 小切口辅助复位，具有创伤小，瘢痕小，不影响美观；（2）闭合复位，不损伤骺板，不破坏骨膜，不影响局部血运，利于骨折愈合；（3）固定可靠，髓内针属于中心型内固定， 使骨折断端在髓内钉作用下控制了纵行。横行和旋转移位且有抗折弯能力；（4）利用髓内钉的弹性作用使骨折端形成微动， 有利于骨痂形成， 对肢体生物力学干扰小； 术后可早期下地活动，患肢负重早，功能恢复快，同时避免了外固定时间过长而引起的关节僵硬、肌肉萎缩等并发症。

　　本组患儿骨折均 I 期愈合，平均愈合时间（4.0±0.3）个月，术后 6-9 个月拔针，拔针后临近关节活动和患肢功能完全恢复正常， 说明与传统的夹板或石膏固定或切开复位技术相比， 弹性髓内针固定愈合恢复更快，并发症更少。

　　为保证手术治疗效果， 使用弹性髓内针时必须遵循以下原则[4]:（1）根据骨髓腔的直径选择最合适型号的髓内钉， 根据测量患儿股骨 X 线髓腔大小而定， 使用时两根髓内钉大小应当一致；（2）弹性髓内针预弯顶点应在骨折周围， 其交点应在骨折线的上下方；（3）防止二根弹性髓内针相互缠绕形成交锁； 如发现有交锁必须立即拔出而重新植入；植入钉时预防反复过度旋转；（4）禁用于年龄小于 3 岁大于 15 岁左右儿童和体重过重儿童；因为小于 3 岁髓腔过小植钉困难，大于 15 岁儿童及过重儿可能髓内钉强度不够；（5）另外弹性髓内钉固定稳定可靠，对周围组织损伤少，治疗后软组织损伤恢复较快，一般不需过度外固定，但适度外固定可避免患儿过度活动，减少骨折端移动，有利于骨折的愈合。 但对不稳定骨折可适当选用外固定如小夹板或石膏托固定 3-4 周 （笔者习惯选用小夹板固定， 可预防关节僵直， 收到了良好的效果， 拔针后临近关节活动和患肢功能完全恢复正）；（6）留置钉尾避免过长或过短，否则易引起并发症，我们习惯留 0.5cm 于骨皮质外，并给予折弯后深埋于皮下： 过长易刺激皮肤或刺破皮肤钉尾露于皮外引起疼痛或皮肤感染，即钉尾“激惹”现象；过短造成术后拔钉困难。 本组术后有 1 例患儿出现“激惹”现象，在拔除髓内针后症状消失，无不良后果出现。

　　综上所述， 弹性髓内针治疗儿童股骨干骨折是一种安全、简便的治疗方法。 与传统治疗方法相比具有不损伤骨骺和髓内血运、骨折对位好、愈合恢复快、住院时间短、拔除方便、并发症少，患儿家属易接受等优点， 是目前治疗儿童股骨干骨折最理想方法。

　　参考文献。

　　[1]罗先正 ,邱 贵兴 ,梁国穗。 髓 内钉 内固定[M]. 第 2 版。 北 京 :人民卫生出版社。 2008. 204-221.

　　[2]陈博昌。 弹性髓内针交叉固定治疗儿童长骨骨折[J]. 中国矫形外科杂基础上志，2003,11（9）：598.

　　[3]潘少川 ,主 译。 小儿骨 折[M]. 第 3 版。 北京 :人民卫生出版社出版。 2006. 157-173.

　　[4]应灏，徐守 峰。 弹性髓内针在儿童股骨骨折中的应用[J]. 中华医学杂志，2004,84（15）：1274-1275.

　　[5]胥少汀，葛宝丰，徐印坎，主编。 实用骨科学[M]. 第 4 版。 北京：人民军医出版社。 2012. 725-726.

　　[6]王满宜，杨铭，曾炳芳，等主译。 骨折治疗的 AO 原则[M]. 第 1 版。北京：华夏出版社。 2003. 675-698.

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